KESEHATAN DAERAH MILITER IX/UDAYANA

RUMAH SAKIT TK IV TNI AD SINGARAJA

JL NGURAH RAI NO 70 SINGARAJA
TELP ( 0362 ) 21656, 7000653, 22547

SURAT KETETAPAN KEPALA RUMAH SAKIT

NOMOR : SK/
/ XI /2009
tentang
PELAKSANAAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT) DAN PENGGUNAAN FORMULIR INFORMED CONSENT
DI RUMAH SAKIT TINGKAT IV SINGARAJA
KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT IV TNI AD SINGARAJA
Menimbang

: 1. Bahwa untuk meningkatkan mutu dan pengamanan pelayanan

kesehatan kepada pasien khususnya dokter untuk melaksanakan
tindakan medis invasif dalam upaya penyembuhan pasien.
2.

Bahwa dalam upaya untuk memberikan pedoman pengelolaan

pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tk IV TNI AD Singaraja,

secara berdaya guna dan berhasil guna, maka perlu ditetapkan
aturan.
3. Bahwa untuk hal tersebut di atas diperlukan ijin/persetujuan
tertulis dari pasien atau keluarga terdekatnya.
Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 tahun 1992 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang No 29 th 2004 Tentang Praktek Kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
4. Permenkes RI Nomor 585/Menkes/Per/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medis .
5. Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Nomor :
HK.00.06.3.5.1866 tanggal 21 April 1999 Tentang Pedoman
Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent).

Memperhatikan

: Usulan Komite Medik RS Tk IV TNI AD Singaraja

MEMUTUSKAN

Menetapkan

; 1.

Setiap pasien yang masuk Rumah Sakit atau yang akan

dilakukan tindakan Kedokteran harus memberikan persetujuan

secara tertulis (Informed Consent).
2.

Setiap pasien yang menolak masuk Rumah Sakit atau

dilakukan tindakan kedokteran harus memberikan penolakan secara

tertulis.
3.

Setiap persetujuan atau penolakan masuk Rumah Sakit dan

persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran di tulis dalam

formulir persetujuan atau penolakan berpedoman pada prosedur
tetap yang berlaku.
3.

Melaksanakan ketentuan pedoman pelaksanaan tindakan

kedokteran di RS Tk IV TNI AD Singaraja sebagaimana tercantum

dalam lampiran keputusan ini.
4.

Surat ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan bahwa apabila terdapat kesalahan/kekeliruan dalam

Surat Ketetapan ini kemudian hari akan diadakan ralat/perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Singaraja
Pada Tanggal : Januari 2010
Kepala Rumah Sakit Tk.IV TNI AD Singaraja

1.
2.

Ketua Komite Medik Rumkit Tk.IV TNI AD Singaraja

Semua Unit Terkait