PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

GIGI
HOTEL XXXXXXXX
DENGAN
KLINIK GIGI XXXXX
Nomor :
Pada hari ini, Kamis tanggal 22, bulan Maret, tahun 2012, bertempat di
Yogyakarta, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I.

Nama
:
Jabatan
: General Manager Hotel
Alamat
:
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Direksi XXXXX,
berkedudukan di Jalan XXXX dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II.

Nama
:
Jabatan
: Direktur Klinik Gigi
Alamat
:
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan Pimpinan tersebut di atas dan oleh karena
itu sah sebagai Pimpinan Klinik Gigi untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak dengan ini menerangkan telah saling setuju dan mufakat
untuk mengadakan suatu perjanjian kerjasama kesepakatan dengan syarat serta
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUGAS / PEKERJAAN
Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua untuk melakukan / melaksanakan
pekerjaan jasa yaitu perawatan Kesehatan gigi dan mulut terhadap seluruh
karyawan dan anggota keluarga yang ditanggung oleh Pihak Pertama sesuai
dengan prosedur pelayanan yang diterapkan.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Lingkup pekerjaan Perawatan Kesehatan gigi dan mulut adalah melaksanakan
pekerjaan sebagaimana disebutkan dibawah ini :
1. Melakukan pemeriksaan awal terhadap kondisi Kesehatan gigi dan mulut
terhadap seluruh karyawan serta anggota keluarga yang ditanggung oleh
Pihak Pertama;
2. Apabila dari pemeriksaan awal Kesehatan gigi dan mulut tersebut, perlu
di berikan tindakan medis maka bentuk tindakan medis yang merupakan
lingkup pekerjaan adalah sebagai berikut:
a) Pencabutan Gigi.
b) PSA (Perawatan Saluran Akar) dan Restorasi Gigi.
c) Pembuatan Jacket Gigi.
d) Pembuatan Gigi Tiruan.
e) Pengambilan Gigi Impaksi.

3. Selain tindakan medis, pemberian resep obat yang merupakan faktor

penunjang kesembuhan juga merupakan kesatuan dari Perawatan
Kesehatan gigi dan mulut.
Pasal 3
WILAYAH PELAYANAN KESEHATAN
Wilayah Pelayanan Perawatan Kesehatan gigi dan mulut adalah di Lima cabang
xxxxx di Jogyakarta yaitu :
I. xxxxx
II. xxxxx
III. xxxxx
IV. xxxxx
V. xxxxx
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
Dalam perjanjian ini Pihak Pertama dan Pihak Kedua memiliki Hak dan
Kewajiban sebagai berikut :
I. Hak dan Kewajiban Pihak Pertama :
1. Pihak Pertama berkewajiban untuk memberikan data yang sebenarbenarnya kepada Pihak Kedua mengenai segala sesuatu yang
berkaitan riwayat medis yang dimiliki .
2. Pihak Pertama berhak untuk menanyakan tindakan medis yang akan
didapatkan berserta biaya perawatannya.
II. Hak dan Kewajiban Pihak Kedua :
1. Pihak Kedua berkewajiban untuk melaksanakan Perjanjian ini secara
optimal, dengan cara-cara sesuai dengan prosedur tindakan medis
yang sudah ditentukan;
2. Pihak Kedua berkewajiban untuk memberikan edukasi dan konsultasi
mengenai kondisi Kesehatan gigi dan mulut serta semua hal yang
berkaitan dengan perawatan Kesehatan gigi dan mulut secara tatap
muka.
Pasal 5
BIAYA
Pihak kedua akan memberikan rincian biaya perawatan Kesehatan gigi
dan mulut dalam 3 bagian yaitu : biaya jasa dokter, biaya tindakan dan biaya
obat (jika ada).
2.
Pihak kedua sepakat untuk memberikan potongan atas biaya perawatan
Kesehatan gigi dan mulut sebesar 10% untuk jenis pekerjaan yang telah
disebutkan didalam pasal 3 (kecuali biaya obat)
1.

Pasal 6
CARA PEMBAYARAN
1.

Pembayaran dilakukan oleh Pihak Pertama setelah Pihak Kedua

mengajukan Surat permohonan pembayaran / Invoice sesuai dengan
perawatan Kesehatan gigi dan mulut yang telah di berikan kepada karyawan
dan anggota keluarga yang ditanggung oleh Pihak Pertama.
2.
Surat Permohonan Pembayaran / Invoice akan dihitung untuk perawatan
tanggal 15 sampai dengan tanggal 14 pada bulan berikutnya.

3.

Surat Permohonan Pembayaran / Invoice akan diserahkan paling lambat

pada tanggal 22 pada bulan tersebut.
4.
Pembayaran dilakukan di hari terakhir pada setiap bulan.
5.
Pembayaran dilakukan melalui pemindah bukuan / transfer ke Rekening
Pihak Kedua pada Bank xxxxx serta melampirkan bukti transfer ;
Pasal 7
JANGKA WAKTU
Perjanjian kerjasama ini berlaku selama satu tahun sejak ditandatangani oleh
kedua belah pihak yaitu 1 April 2012 sampai dengan 31 Maret 2013 dan dapat
dilakukan perpanjangan apabila disepakati oleh kedua belah pihak.
Pasal 8
PEMUTUSAN PERJANJIAN
1.

Pihak Pertama berhak memutuskan perjanjian ini secara sepihak apabila

ternyata Pihak Kedua tidak melaksanakan dan atau menyelesaikan tugas /
pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 perjanjian ini;
2.
Pemutusan Perjanjian Kesepakatan ini tidak menghapuskan kewajiban
yag masih melekat pada masing-masing pihak sampai diselesaikanya
kewajiban tersebut;
3.
Pemutusan Perjanjian Kesepakatan ini disampaikan secara tertulis oleh
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua.
Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1.

Yang dimaksud Force Majeur dalam Perjanjian ini adalah keadaan atau
peristiwa diluar kekuasaan termasuk tidak terbatas pada gempa bumi, angin
topan, tanah longsor,banjir besar / bandang, petir, kebakaran, huru hara,
perang,wabah penyakit, pemberontakan, pemogokan, kebijaksanaan
Pemerintah, yang menyebabkan salah satu pihak tidak dapat memenuhi
prestasinya (wan prestasi) kepada pihak lain berdasarkan perjanjian ini,
sehingga hal-hal demikian tidak dapat dianggap sebagai suatu kelalaian;
2.
Pihak yang mengalami Force Majeur wajib memberitahukan kepada pihak
lain selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak terjadinya Force Majeur itu.
Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1.

Apabila terjadi perselisihan dalam melaksanakan pekerjaan ini, maka

kedua belah pihak setuju akan menyelesaikannya melalui musyawarah;
2.
Apabila tidak diperoleh penyelesaian secara musyawarah, maka kedua
belah pihak setuju untuk menyelesaikannya dan memilih tempat yang tetap
dan umum (domisili hukum) di Pengadilan Negeri Yogyakarta.

Pasal 11
LAIN-LAIN

Hal-hal yang belum cukup / tidak diatur dalam Perjanjian ini akan diatur
kemudian atas dasar kesepakatan bersama dan dituangkan dalam bentuk
perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dengan perjanjian ini.
Pasal 12
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua
dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup, serta masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Yogyakarta, 22 Maret 2012

PIHAK PERTAMA,

PIHAK KEDUA,

xxxxxxxxxxxxxxxx
General Manager

xxxxxxxxxxxxxxxx
Direktur