Deep Vein Thrombosis
Deep Vein Thrombosis
Perseptor:
Wahyu Harihardjaja., dr., SpPD
FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2015
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK
KEDOKTERAN UNIVERSITAS
CIMAHI
Nama Penderita
: Ny. Kamsijah
Jenis kelamin
: Perempuan
Ruangan
Umur
:3
: 71 tahun
: Islam
Dikirim oleh
: Poli Jantung
:-
Jam : -
Diagnosa/Diagnosa Kerja :
Dokter : DVT dengan suspek selulitis
Co-Ass : DVT + suspek selulitis + hipertensi stage 1 + obesitas 1
A. ANAMNESA (Auto/Hetero)
KELUHAN UTAMA :
Bengkak pada tungkai kanan
ANAMNESA KHUSUS :
Sejak 7 hari yang lalu pasien mengeluh bengkak pada tungkai kanan.
Bengkak dirasakan pada paha, betis dan kaki kanan saja. Bengkak dirasakan
semakin bertambah besar. Bengkak disertai dengan rasa nyeri yang dirasakan
terus menerus. Bengkak juga disertai kemerahan dan terasa hangat pada tungkai
yang bengkak. Pasien menjadi merasa sulit untuk menggerakkan tungkai kanan,
sebelumnya pasien masih dapat menggerakkan tungkai kanannya.
Keluhan bengkak diawali demam dan mual tanpa disertai muntah 8 hari
yang lalu dirasakan selama 2 hari. Sejak 6 hari yang lalu kulit tungkai kanan yang
bengkak menjadi mengelupas.
Tidak ada keluhan dada terasa berdebar, sesak napas, maupun nyeri dada.
Tidak ada keluhan baal atau kesemutan pada tungkai kanan. Tidak ada riwayat
luka pada tungkai kanan sebelum timbul bengkak. Tidak ada riwayat trauma yang
menyebabkan patah tulang pada tungkai kanan sebelum timbul bengkak. Tidak
ada riwayat digigit binatang atau serangga sebelumnya.
Pasien sudah 5 kali dirawat dengan keluhan bengkak pada tungkai kanan.
Keluhan bengkak pada tungkai kanan pertama kali dirasakan pasien 5 tahun yang
lalu setelah pasien menjalani operasi dan kemoterapi untuk kanker ovarium.
Setelah menjalani operasi kanker ovarium, pasien menjalani istirahat total selama
5 hari. 3 minggu setelah operasi, pasien merasakan timbul bengkak pada tungkai
kanan disertai nyeri, kemerahan, dan terasa hangat. Pasien kemudian dirawat di
RS dan didiagnosis DVT oleh dokter di bagian jantung. Setelah menjalani
perawatan, keluhan nyeri, kemerahan dan terasa hangat hilang, pasien bisa
menggerakkan tungkai kanannya kembali. Namun keluhan bengkak pada tungkai
kanan tidak pernah hilang, hanya mengecil tetapi tidak sampai seukuran tungkai
kirinya. Jika kambuh, tungkai kanan akan bertambah bengkak kembali. Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit gula, stroke, maupun kelumpuhan pada tungkai.
Tidak ada yang memiliki keluhan bengkak pada salah satu tungkai di keluarga
maupun di lingkungan sekitar tempat tinggal pasien. Untuk keluhan bengkak yang
sekarang, pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya.
a.
Obstipasi
: Tidak ada
Panas badan
: Ada
Tenesmi ad ani
: Tidak ada
Tidur
Edema
: Ada
Ikterus
: Tidak ada
Haus
: Tidak ada
Nafsu makan
Rasa kaku
: Tidak ada
Berat badan
Rasa lelah
: Tidak ada
Nyeri otot/sendi
: Ada
c.
: Tidak ada
Penglihatan
Kesemutan/baal
: Tidak ada
Hidung
Patah tulang
: Tidak ada
Lidah
Gangguan menelan
Nyeri tekan
: Tidak ada
Pendengaran
Luka/bekas luka
: Tidak ada
Mulut
Bengkak
: Ada
Gigi
Suara
g. Keluhan-keluhan lain :
Kulit
:Ada, mengelupas
Ketiak
Tidak
ada
keluhan
Tidak
ada
Kaku kuduk
keluhan
: Tidak ada
: Tidak ada
Sesak nafas
: Tidak ada
1. Haid
: Tidaka da
Sakit dada
: Tidak ada
2. DM
: Tidak ada
Nafas berbunyi
: Tidak ada
3. Tiroid
: Tidak ada
Batuk
: Tidak ada
4. Lain-lain
Jantung berdebar
: Tidak ada
keluhan
Tidak
ada
: Tidak ada
Nyeri tekan
: Tidak ada
ANAMNESA TAMBAHAN
: Tidak ada
a. Gizi : kualitas
kuantitas
: Cukup
: Cukup
Makanan
: Tidak ada
b. Penyakit menular
: Tidak ada
BAB
: Tidak ada
c. Penyakit turunan
: Tidak ada
Haid
: Tidak ada
d. Ketagihan
: Tidak ada
e. Penyakit venerik
: Tidak ada
: Tidak ada
Diare
: Tidak ada
B. STATUS PRAESEN
I. KESAN UMUM :
a. Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Watak
: Kooperatif
Kesan sakit
Pergerakan
Tidur
Berat Badan
: 78 Kg
Tinggi Badan
: 162 cm
Keadaan gizi
- Gizi kulit
: Cukup
- Gizi otot
: Cukup
Bentuk badan
: Piknikus
: Sawo matang
b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah
Nadi
: kanan : 88 x/m
kiri: 88 x/m
: 36,8 0C
Pucat
: Tidak ada
Keringat dingin
: Tidak ada
Sianosis
: Tidak ada
c. Keadaan Pernafasan :
Tipe
: Thoracoabdominal
Frekuensi
: 20x/menit
Corak
: Normal
: Tidak ada
: Simetris
- Palpasi
2. Muka
- Inspeksi
: Simetris
- Palpasi
3. Mata
Letak
: Simetris
Kelopak mata
Kornea
: Jernih
Refleks kornea
: +/+
Pupil
: Bulat, isokor
: Jernih
Sklera
: Ikterik -/-
Konjungtiva
: Anemis -/-
Iris
Pergerakan
Reaksi cahaya
Visus
Funduskopi
4. Telinga
Inspeksi
: Simetris
Palpasi
Pendengaran
5. Hidung
Inspeksi
Sumbatan
: Tidak ada
Ingus
: Tidak ada
6. Bibir
Sianosis
: Tidak ada
Kheilitis
: Tidak ada
6
: Tidak ada
Perleche
: Tidak ada
: Gigi
87654321
12345678
87654321
12345678
caries
X tanggal
: Normal
Bentuk
Pergerakan
Permukaan
9. Rongga mulut
Hiperemis
: Tidak ada
Lichen
: Tidak ada
Aphtea
: Tidak ada
Bercak
: Tidak ada
b. Leher
1. Inspeksi :
- Trakea
- Kel.tiroid
Kel. Tiroid
: Tidak teraba
Tumor
: Tidak ada
- Otot leher
-
Kaku kuduk
Inspeksi :
- Rambut ketiak
- Tumor
: Tidak ada
Palpasi
- Kel. getah bening : Tidak teraba
- Tumor
: Tidak ada
d. Pemeriksaan Thorax
Thorax depan :
Inspeksi :
Bentuk umum
: Simetris
Sela iga
: Simetris
Muskulatur
Kulit
Tumor
: Tidak ada
Ictus cordis
: Tidak terlihat
Pulsasi lain
: Tidak ada
Pelebaran vena
: Tidak ada
Palpasi :
Kulit
Muskulatur
Mammae
Sela iga
Paru-paru :
Kanan
Pergerakan
Vocal Fremitus :
Ictus Cordis
Kiri
Simetris
Simetris
Normal
Normal
: Tidak teraba
Lokalisasi
:-
Intensitas
:8
Pelebaran
:-
Thrill
:-
Perkusi :
Paru-paru :
Kanan
Kiri
Sonor
Sonor
Peranjakan
Suara perkusi
: 1 sela iga
Jantung :
Batas kanan
Batas kiri
Batas atas
Auskultasi
Paru-paru :
Kanan
Kiri
VBS, normal
Ronki -, wheezing -
Vokal Resonansi :
VBS, normal
Ronki -, wheezing -
Normal
Normal
Jantung :
Irama
: Reguler
P1 < P2
A1 <A2
A2>P2
: Tidak ada
: Tidak ada
Thorax belakang :
Inspeksi :
Bentuk
: Simetris
Pergerakan
: Simetris
Kulit
Muskulator
Palpasi
Sela iga
Muskulatur
Kanan
Kiri
Sonor
Sonor
Perkusi perbandingan :
Batas bawah
Vertebra Th.X
Vertebra Th.XI
Peranjakan
Auskultasi :
Suara pernafasan :
Suara tambahan
Vokal resonance :
VBS normal
VBS normal
ronki -, wheezing -
ronki -, wheezing -
Normal
Normal
e. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk
: Cembung
Kulit
Umbilikus
Pergerakan usus
: Tidak terlihat
Pulsasi
: Tidak ada
Venektasi
: Tidak ada
Auskultasi
Bising usus
: (+) 12x/menit
Bruit
: Tidak ada
Lain-lain
Perkusi :
- Suara perkusi
: Tympani
- Ascites
: Tidak ada
Pekak samping : -
Pekak pindah
:-
Fluid Wave
:-
Palpasi :
Dinding perut
: Lembut
: Tidak ada
: Tidak ada
Nyeri lepas
: Tidak ada
10
Defense Muskuler
: Tidak ada
Hepar
: Tidak teraba
Besar
:-
Konsistensi
:-
Permukaan
:-
Tepi
:-
Nyeri tekan
:-
Lien:
Pembesaran
:-
Konsistensi
:-
Permukaan
:-
Incissura
:-
Nyeri tekan
:-
Tumor/massa
: Tidak teraba
Ginjal
Nyeri tekan
: -/-
: -/-
f. Lipat paha :
Inspeksi : Tumor
Palpasi :
: Tidak ada
Kel.getah bening
Hernia
: Tidak ada
Tumor
: Tidak ada
: Tidak teraba
Hernia
: Tidak ada
: Ada
g. Genitalia
h. Sakrum
Atas
Bawah
:
:
Simetris
Asimetris
11
Pergerakan
Tidak terbatas
Tungkai kanan
terbatas
Kulit
mengelupas
Otot
Tidak ada
kelainan
Edema
Tidak ada
Ada
Clubbing finger
Tidak ada
Palmar eritem
Tidak ada
Nyeri tekan
Tidak ada
Ada
Tumor
Tidak ada
Tidak ada
Edema (-/-)
Edema (+/-)
Palpasi :
Edema
(Pitting/Non pitting) :
Pulsasi arteri
A. Radialis (+/+)
A.Dorsalis pedis
(+/+)
k. Sendi-sendi :
Inspeksi : Kelainan bentuk
: Tidak ada
Tanda radang
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada
Fluktuasi
: Tidak ada
Lain-lain
l. Neurologik :
Refleks fisiologik : - KPR : +/+
- APR : +/+
Refleks patologik: -/Rangsangan meningen : Tidak ada
Sensorik
12
: 11,8g/dL
: 37,4%
: 4,9 juta/mm3
: 10.000/mm3
: 503.000/mm3
: 0/1/6/79/10/4
Kimia Klinik
Diabetes
GDP
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Profil Lipid
Trigliserida
LDL Kolesterol
KADAR GULA
DARAH
(25 Agustus 2015)
: 77 mg/dL
: 17 mg/dL
: 0,7 mg/dL
: 93 mg/dL
: 75 mg/dL
13
IV. Resume
Seorang wanita 71 tahun datang dengan keluhan bengkak pada tungkai
kanan sejak 7 hari yang lalu yang dirasakan semakin membesar. Bengkak disertai
dengan rasa nyeri, kemerahan, terasa hangat dan sulit untuk digerakkan. Keluhan
bengkak diawali demam dan mual tanpa disertai muntah 8 hari yang lalu
dirasakan selama 2 hari. Sejak 6 hari yang lalu kulit tungkai kanan yang bengkak
menjadi mengelupas.
Tidak ada keluhan dada terasa berdebar, sesak napas, maupun nyeri dada.
Tidak ada keluhan baal atau kesemutan pada tungkai kanan. Tidak ada riwayat
luka atau riwayat trauma yang menyebabkan patah tulang pada tungkai kanan
sebelumnya. Tidak ada riwayat digigit binatang atau serangga sebelumnya.
Pasien sudah 5 kali dirawat dengan keluhan bengkak pada tungkai kanan
yang pertama kali dirasakan pasien 5 tahun yang lalu setelah pasien menjalani
operasi dan kemoterapi untuk kanker ovarium. Keluhan bengkak pada tungkai
kanan tidak pernah hilang, hanya mengecil tetapi tidak sampai seukuran tungkai
kirinya. Tidak ada riwayat penyakit gula, stroke, maupun kelumpuhan pada
tungkai. Tidak ada yang memiliki keluhan bengkak pada salah satu tungkai di
keluarga maupun di lingkungan sekitar tempat tinggal pasien. Untuk keluhan
bengkak yang sekarang, pasien belum mendapatkan pengobatan.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Kesadaran compos mentis, kesan sakit sedang
Status gizi
Tanda vital
14
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Nadi
Respirasi
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,8 0C
Kepala
Tidak ada kelainan
Leher
Tidak ada kelainan
Thorax
Bentuk dan gerak simetris
Cor: tidak ada kelainan
Pulmo: Sonor, VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen
Bentuk cembung, lembut, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), bising usus
(+) normal
Ekstremitas
a/r femoralis, cruris, et pedis dextra: edema (+), eritema (+), kalor (+)
Pemeriksaan laboratorium
1. Darah rutin: leukosit 10.000/uL
V. Diagnosis Banding
1. Deep Vein Thrombosis + suspek selulitis + hipertensi stage 1 + obesitas 1
2. Elephantiasis + suspek selulitis + hipertensi stage 1 + obesitas 1
VI. Diagnosis Kerja
Deep Vein Thrombosis + suspek selulitis + hipertensi stage 1
VII. Usul Pemeriksaan
1.
2.
3.
4.
5.
Darah Rutin
Urine Rutin
Kimia darah: hemostasis (PT, APTT)
D-dimer
USG Doppler
VIII. Tatalaksana
15
Non Farmakologi:
Farmakologi:
IX. Prognosis
Quo ad vitam: Ad bonam
Quo ad functionam: Dubia
16
17