BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Uterus

Uterus adalah sebuah organ muscular yang berdinding tebal, berbentuk

seperti buah pir, dan terletak di antara vesica urinaria dan rectum. Uterus biasanya

tertekuk ke ventral (antefleksi) di atas vesica urinaria, tetapi kedudukannya

berubah dengan penuh kosongnya vesica urinaria dan rectum. Uterus terdiri dari

dua bagian utama, yaitu corpus uteri yang merupakan bagian dua pertiga kranial

yang melebar dan cervix uteri yang merupakan bagian sepertiga kaudal yang

berupa tabung.1

Gambar 2.1 Anatomi uterus2

10
 Corpus uteri terletak di antara kedua lembar ligamentum latum dan dapat

dipindah-pindakhan secara bebas. Cervix uter dapat dibedakan atas portio

vahinalis cervicis dan pars supravaginalis cervicis. Portio vaginalis cervicis yang

membulat, berhubungan dengan vagina melalui ostium uteri. Isthmus adalah

bagian yang menyempit antara corpus uteri dan cervix uteri, dan fundus adalah

bagian kranial korpus uteri yang mencembung. Daerah supralateral, tempat

masuknya tuba uterine, disebut cornu uteri. Ligamentum ovarii propium melekat

pada uterus dorsokaudal terhadap persatuan uterotubal. Ligamentum teres uteri

melekat di sebelah ventrokaudal persatuan uterotubal.1

Penyangga uterus utama adalah dasar pelvis yang terdiri dari diafragma

perlvis dan organ pelvis sekeliling uterus. Cervix uteri tidak terlalu dapat

digerakkan, karena difiksasi pada tempatnya oleh ligamentum yang merupakan

perpadatan fascia pelvis dasar pelvis berikut otot polos di dalamnya.1

Ligamentum transfersum colli uteri meluas dari cervix uteri dan pars

lateralis fornicis vagina eke dinding-dinding pelvis lateral. Ligamentum sacro-

uterinum melintas ke arah kranial dan agak ke dorsal dari sisi-sisi cervix uteri ke

pertengahan os sacrum, dan dapat diraba pada pemeriksaan rektal. Ligamentum

latum uteri adalah lembar-lembar ganda peritoneum yang meluas dari sisi-sisi

uterus ke dinding-dinding pelvis lateral dan asar pelvis . kedua ligamentum latum

uteri membantu menetapkan kedudukan uterus. Kedua lembar ligamentum latum

uteri bersinambungan pada tepi bebas yang meliputi tuba uterine. Di sebelah

lateral peritoneum ligamentum latum uteri berlanjut ke kranial meliputi pembuluh

darah dan dikenal sebagai ligamentum suspensorium ovarii. Ligamentum ovarii

11
propium terletak dorsokranial, dan ligamentum teres uteri di sebelah ventrokaudal

antara lembar-lembar ligamentum latum uteri. Ovarium melekat pada ligamentum

latum uteri dengan perantaraan mesovarium. Bagian ligamentum latum uteri

antara ligamentum ovarii propium, ovarium, dan tuba uterine adalah mesosalpinx.

Bagian utama ligamentum latum uteri, yakni mesometrium, melekat pada usus.

Beberapa klinisi menggunakan istilah ini untuk myometrium atau lapisan otot

uterus. 1

Peritoneum menutupi uterus di sebelah ventral dan sebelah kranial, kecuali

portio vaginalis cervicis. Ke arah ventral peritoneum beralih menutupi vesica

urinaria dan ke arah dorsal melewati bagian dorsal pars posterior fornicis vagina

ke rectum.1

Ke arah ventral corpus uteri terpisah dari vesica urinaria oleh excavation

vesico-uterina, pada tempat terjadinya pelipatan peritoneum dari uterus ke batas

dorsal permukaan kranial vesica urinaria. Ke arah dorsal corpus uteri dan pars

supravaginalis cervicis terpisah dari colon sigmoideum oleh sehelai peritoneum

dan cavitas peritonealis, dan dari rectum oleh excavation recto-uterina. Di sebelah

lateral arteria uterine menyilang ureter di sebelah kranial, di dekat corpus uteri.1

Pendarahan uterus terutama terjadi melalui arteria uterine, dan juga dari

arteria ovarica. Vena uterine memasuki ligamentum latum uteri bersama arteria

uterine dan membentuk plexus venosus uterine di kedua sisi cervix uteri. Vena-

vena dari plexus venosus uterine bermuara dalam vena iliaca interna. Masing-

masing plexus venosus uterine mengadakan hubungan dengan sebuah vena

rectalis superior, dan membentuk anastomosis portal sistemik. Pembuluh limfe

12
uterine uterine mengikuti tiga lintasan yaitu pembuluh limfe terbanyak dari fundus

menuju ke nodi lymphoidei lumbales, tetapi beberapa pembuluh melintas ke nodi

lymphoidei iliaci externi atau mengikuti ligamentum teres uteri ke nodi

lymphoidei inguinales superficiales, pembuluh-pembuluh dari corpus uteri

melintas dalam ligamentum latum uteri ke nodi lymphoidei iliaci externi, dan

pembuluh-pembuluh dari cervix uteri melintas ke nodi lymphoidei iliaciinterni

dan nodi lymphoidei sacrales.1

Saraf-saraf berasal dari plexus hypogastricus inferior (plexus pelvicus),

terutama melalui plexus uterovaginalis. Serabut parasimpatis berasal dari nervi

splanchnici pelvici (S2-S4), dan serabut simpatis dilepaskan dari plexus

uterovaginalis. Serabut-serabut visero-averen terbanyak menaik melalui plexus

hypogastricus dan memasuki medulla spinalis melalui nervi thoracici X-XII dan

nervus subcostalis (L1).1

2.2 Sectio Caesarea

2.2.1 Definisi

Scetio caesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan

melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim

dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram.3

2.2.2 Epidemiologi

Peningkatan angka sectio caesarea terus terjadi di Indonesia. Dalam 20

tahun terhakhir ini terjadi kenaikan proporsi sectio caesarea dari 5% menjadi 10%.

Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia secara umum jumlah

13
persalinan sectio caesarea di rumah sakit pemerintah adalah sekitar 20-25% dari

total persalinan, sedangkan di rumah sakit swasta jumlahnya sanggat tinggi, yaitu

30-80% dari total persalinan. Peningkatan ini disebabkan oleh teknik dan fasilitas

operasi bertambah baik, operasi berlangsung lebih aseptik, teknik anestesi

bertambah baik, kenyamanan pasca operasi dan lama perawatan menjadi lebih

singikat. Disamping itu morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal dapat

diturunkan secara bermakna.3,4,5

2.2.3 Indikasi

Berdasarkan waktu dan pentingnya dilakukan sectio caesarea, maka

dikelompokan 4 kategori. Kategori 1 atau emergensi, dilakukan segera mungkin

untuk menyelamatkan ibu atau janin. Contohnya abrupsio plasenta atau penyakit

pada janin lainnya. Kategori 2 atau urgent, dilakukan segera karena adanya

penyulit namun tidak terlalu mengancam jiwa ibu ataupun janinnya seperti

distosia. Kategori 3 atau scheduled, tidak terdapat penyulit. Terakhir Kategori 4

atau elective, dilakukan sesuai keinginan dan kesiapan tim operasi.3,4,5

Dari literatur lainnya, yaitu Impey dan Child, hanya mengelompokkan 2

kategori, yaitu emergensi dan electif sectio caesarea. Disebut emergency apabila

adanya abnormalitas pada power atau tidak adekuatnya kontraksi uterus.

Passenger bila malaposisi ataupun malapresentasi. Serta Passage bila ukuran

panggul sempit atau adanya kelainan anatomi.3,4,5

2.2.3.1 Indikasi ibu

a. Panggul Sempit Absolut

14
 Pada panggul ukuran normal, apapun jenisnya, yaitu panggul ginekoid,

anthropoid, android, dan platipelloid. Kelahiran pervaginam janin dengan berat

badan normal tidak akan mengalami gangguan. Panggul sempit absolut adalah

ukuran konjungata vera kurang dari 10 cm dan diameter transversa kurang dari 12

cm. Oleh karena panggul sempit, kemungkinan kepala tertahan di pintu atas

panggul lebih besar, maka dalam hal ini serviks uteri kurang mengalami tekanan

kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambatnya pembukaan

serviks.3,4

b. Tumor yang dapat mengakibatkan Obstruksi

Tumor dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin pervaginam. Tumor

yang dapat dijumpai berupa mioma uteri, tumor ovarium, dan kanker rahim.

Adanya tumor bisa juga menyebabkan resiko persalinan pervaginam menjadi

lebih besar. Tergantung dari jenis dan besarnya tumor, perlu dipertimbangkan

apakah persalinan dapat berlangsung melalui vagina atau harus dilakukan

tindakan sectio caesarea. Pada kasus mioma uteri, dapat bertambah besar karena

pengaruh hormon estrogen yang meningkat dalam kehamilan. Dapat pula terjadi

gangguan sirkulasi dan menyebabkan perdarahan. Mioma subserosum yang

bertangkai dapat terjadi torsi atau terpelintir sehingga menyebabkan rasa nyeri

hebat pada ibu hamil (abdomen akut). Selain itu, distosia tumor juga dapat

menghalangi jalan lahir. Tumor ovarium mempunyai arti obstetrik yang lebih

penting. Ovarium merupakan tempat yang paling banyak ditumbuhi tumor. Tumor

yang besar dapat menghambat pertumbuhan janin sehingga menyebabkan abortus

dan bayi prematur, selain itu juga dapat terjadi torsi. Tumor seperti ini harus

15
diangkat pada usia kehamilan 16-20 minggu. Adapun kanker rahim, terbagi

menjadi dua; kanker leher rahim dan kanker korpus rahim. Pengaruh kanker rahim

pada persalinan antara lain dapat menyebabkan abortus, menghambat

pertumbuhan janin, serta perdarahan dan infeksi.3,4

c. Plasenta Previa

Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan

yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan

yang berat, dan jika tidak mendapat penanganan yang cepat bisa mengakibatkan

syok yang fatal. Salah satu penyebabnya adalah plasenta previa. Plasenta previa

adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus

sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada

keadaan normal plasenta terdapat di bagian atas uterus. Sejalan dengan bertambah

besarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal

memungkinkan plasenta mengikuti perluasan segmen bawah rahim. Klasifikasi

plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan

jalan lahir. Disebut plasenta previa komplit apabila seluruh pembukaan tertutup

oleh jaringan plasenta. Plasenta previa parsialis apabila sebagian permukaan

tertutup oleh jaringan. Dan disebut plasenta previa marginalis apabila pinggir

plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.3,4

d. Ruptura Uteri

Ruptura uteri baik yang terjadi dalam masa hamil atau dalam proses

persalinan merupakan suatu malapetaka besar bagi wanita dan janin yang

16
dikandungnya. Dalam kejadian ini boleh dikatakan sejumlah besar janin atau

bahkan hampir tidak ada janin yang dapat diselamatkan, dan sebagian besar dari

wanita tersebut meninggal akibat perdarahan, infeksi, atau menderita kecacatan

dan tidak mungkin bisa menjadi hamil kembali karena terpaksa harus menjalani

histerektomi.3,4,6

e. Disfungsi Uterus

Mencakup kerja uterus yang tidak adekuat. Hal ini menyebabkan tidak

adanya kekuatan untuk mendorong bayi keluar dari rahim. Dan ini membuat

kemajuan persalinan terhenti sehingga perlu penanganan dengan sectio caesarea.3,4

f. Solutio Plasenta

Disebut juga abrupsio plasenta, adalah terlepasnya sebagian atau seluruh

plasenta sebelum janin lahir. Ketika plasenta terpisah, akan diikuti pendarahan

maternal yang parah. Bahkan dapat menyebabkan kematian janin. Plasenta yang

terlepas seluruhnya disebut solutio plasenta totalis, bila hanya sebagian disebut

solutio plasenta parsialis, dan jika hanya sebagian kecil pinggiran plasenta yang

terpisah disebut ruptura sinus marginalis.3,4

Frekuensi terjadinya solutio plasenta di Amerika Serikat sekitar 1% dan

solutio plasenta yang berat mengarah pada kematian janin dengan angka kejadian

sekitar 0,12% kehamilan atau 1:830.3,4

2.2.3.2 Indikasi Janin

a. Kelainan Letak

1. Letak Lintang

17
 Pada letak lintang, biasanya bahu berada di atas pintu atas panggul

sedangkan kepala berada di salah satu fossa iliaka dan bokong pada sisi

yang lain. Pada pemeriksaan inspeksi dan palpasi didapati abdomen

biasanya melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit di atas

umbilikus. Tidak ditemukan bagian bayi di fundus, dan balotemen kepala

teraba pada salah satu fossa iliaka.3,4

Penyebab utama presentasi ini adalah relaksasi berlebihan dinding

abdomen akibat multiparitas yang tinggi. Selain itu bisa juga disebabkan

janin prematur, plasenta previa, uterus abnormal, cairan amnion berlebih,

dan panggul sempit.3,4

2. Presentasi Bokong

Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian

terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insidensi 3

4% dari seluruh persalinan aterm. Presentasi bokong adalah malpresentasi

yang paling sering ditemui. Sebelum usia kehamilan 28 minggu, kejadian

presentasi bokong berkisar antara 25 30%. 3,4

Faktor resiko terjadinya presentasi bokong ini antara lain

prematuritas, abnormalitas uterus, polihidamnion, plasenta previa,

multiparitas, dan riwayat presentasi bokong sebelumnya.3,4

3. Presentasi Ganda atau Majemuk

Presentasi ini disebabkan terjadinya prolaps satu atau lebih

ekstremitas pada presentasi kepala ataupun bokong. Kepala memasuki

18
 panggul bersamaan dengan kaki dan atau tangan. Faktor yang

meningkatkan kejadian presentasi ini antara lain prematuritas,

multiparitas, panggul sempit, kehamilan ganda.3,4

b. Gawat Janin

Keadaan janin biasanya dinilai dengan menghitung denyut jantung janin

(DJJ) dan memeriksa kemungkinan adanya mekonium di dalam cairan amnion.

Untuk keperluan klinik perlu ditetapkan kriteria yang termasuk keadaan gawat

janin. Disebut gawat janin, bila ditemukan denyut jantung janin di atas 160/menit

atau di bawah 100/menit, denyut jantung tak teratur, atau keluarnya mekonium

yang kental pada awal persalinan.3,4

Keadaan gawat janin pada tahap persalinan memungkinkan dokter

memutuskan untuk melakukan operasi. Terlebih apabila ditunjang kondisi ibu

yang kurang mendukung. Sebagai contoh, bila ibu menderita hipertensi atau

kejang pada rahim yang dapat mengakibatkan gangguan pada plasenta dan tali

pusar. Sehingga aliran darah dan oksigen kepada janin menjadi terganggu. 3,4

Kondisi ini dapat mengakibatkan janin mengalami gangguan seperti

kerusakan otak. Bila tidak segera ditanggulangi, maka dapat menyebabkan

kematian janin.3,4

c. Ukuran Janin

Berat bayi lahir sekitar 4000 gram atau lebih (giant baby), menyebabkan

bayi sulit keluar dari jalan lahir. Umumnya pertumbuhan janin yang berlebihan

disebabkan sang ibu menderita kencing manis (diabetes mellitus). Bayi yang lahir

19
dengan ukuran yang besar dapat mengalami kemungkinan komplikasi persalinan

4 kali lebih besar daripada bayi dengan ukuran normal. Menentukan apakah bayi

besar atau tidak terkadang sulit. Hal ini dapat diperkirakan dengan cara adanya

riwayat melahirkan bayi dengan ukuran besar, sulit dilahirkan atau ada riwayat

diabetes melitus, kenaikan berat badan yang berlebihan tidak oleh sebab lainnya,

dan pemeriksaan disproporsi sefalo atau feto-pelvik.3,4

2.2.3.2 Indikasi Ibu dan Janin

a. Gemelli atau Bayi Kembar

Kehamilan kembar atau multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin

atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda (2 janin), triplet (3

janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya sesuai dengan

hukum Hellin.3,4

Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada

kehamilan dengan janin ganda. Oleh karena itu, mempertimbangkan kehamilan

ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.

Komplikasi yang dapat terjadi antara lain anemia pada ibu, durasi kehamilan yang

memendek, abortus atau kematian janin baik salah satu atau keduanya, gawat

janin, dan komplikasi lainnya. Demi mencegah komplikasi komplikasi tersebut,

perlu penanganan persalinan dengan sectio caesarea untuk menyelamatkan nyawa

ibu dan bayi bayinya.3,4

b. Riwayat Sectio Caesarea

Sectio caesarea ulangan adalah persalinan dengan sectio caesarea yang

dilakukan pada seorang pasien yang pernah mengalami sectio caesarea pada

20
persalinan sebelumnya, elektif maupun emergency. Hal ini perlu dilakukan jika

ditemui hal hal seperti, indikasi yang menetap pada persalinan sebelumnya

seperti kasus panggul sempit, adanya kekhawatiran ruptur uteri pada bekas

operasi sebelumnya.3,5

c. Preeklampsia dan Eklampsia

Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau

edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Bila

tekanan darah mencapai 160/110 atau lebih, disebut preeklampsia

berat.Sedangkan eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam

persalinan atau masa nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan karena

kelainan neurologi) dan atau koma dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala

preeklampsia. Janin yang dikandung ibu dapat mengalami kekurangan nutrisi dan

oksigen sehingga dapat terjadi gawat janin. Terkadang kasus preeklampsia dan

eklampsia dapat menimbulkan kematian bagi ibu, janin, bahkan keduanya.3,4

2.2.4 Jenis Jenis Operasi Sectio Caesarea

a. Sectio caesarea transperitonealis :

Sectio caesarea klasik atau korporal dengan insisi memanjang padakorpus

uteri. Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang padakorpus uteri kira

kira sepanjang 10 cm. Kelebihan sectio caesarea transperitonealis mengeluarkan

janin lebih cepat, tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih, sayatan bisa

diperpanjang proksimal atau distal. Kekurangan antara lain infeksi mudah

menyebar dan sering mengakibatkan ruptur uteri pada persalinan berikutnya. 3

21
 Sectio caesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi pada

segmen bawah rahim. Dilakukan dengan membuasayatan melintang konkaf pada

segmen bawah rahim kira kira 10 cm. Kelebihan seperti penjahitan dan

penutupan luka lebih mudah, mencegah isi uterus ke rongga peritoneum,

kemungkinan ruptura uteri lebih kecil. Kekurangan antara lain luka dapat

melebar, keluhan kandung kemih postoperatif tinggi.3

b. Sectio caesarea ekstraperitonealis

Sectio caesarea yang dilakukan tanpa membuka peritoneum parietalis

dengan demikian tidak membuka kavum abdominal.3

2.3 Ruptura Uteri

Ruptura uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau

persalinan pada saat usia kehamilan lebih dari 28 minggu dimana telah terjadi

hubungan langsung antara rongga amnion dengan rongga peritoneum. Ruptura

uteri digolongkan menjadi ruptura uteri lengkap dan ruptura uteri tidak lengkap,

tergantung apakah laserasi tersebut berhubungan dengan kavum peritonei

(lengkap) atau dipisahkan dari kavum tersebut oleh peritoneum viseralis uterus

atau oleh ligamentum kardinale (tidak lengkap). Ruptura uteri yang tidak lengkap

bisa berubah menjadi lengkap.5,7,8

Kausa tersering ruptur uteri adalah terpisahnya jaringan parut bekas sectio

caesarea sebelumnya. Selain itu, ruptur akibat jaringan parut uterus juga dapat

disebabkan karena adanya riwayat kuretase atau perforasi uterus sebelumnya,

trauma abdomen atau operasi traumatic. Penyebab lain rupture uteri adalah

22
persalinan yang terhambat akibat disproporsi cephalopelvik, stimulasi berlebihan

pada uterus saat induksi persalinan, peregangan uterus yang berlebihan, dan

neoplasia trofoblastik gestasional. Namun kejadiannya relatif lebih kecil.5-8

Pada wanita yang memiliki riwayat seksio sesarea, ruptura dapat terjadi di

tempat parut luka lama. Banyak studi melaporkan bahwa wanita yang memiliki

riwayat seksio sesarea satu kali dengan insisi low-horizontal, risiko terjadinya

ruptura adalah 0.5 sampai 1.%. Wanita dengan riwayat seksio sesarea lebih dari

satu kali memiliki risiko ruptura yang sedikit lebih besar. Diantara parut-parut

bekas seksio sesarea, parut yang telah terjadi sesudah seksio sesarea klasik lebih

sering menimbulkan ruptura uteri daripada parut bekas seksio sesarea profunda.

Perbandingannya ialah 4:1. Hal ini disebabkan oleh karena luka pada segmen

bawah uterus yang menyerupai daerah uterus yang lebih tenang dapat masa nifas

dapat sembuh dengan lebih baik, sehingga parut lebih kuat. Ruptura uteri pada

bekas parut seksio sesaria klasik juga lebih sering terjadi pada kehamilan tua

sebelum persalinan dimulai, sedang peristiwa tersebut pada parut bekas seksio

sesaria profunda umumnya terjadi pada waktu persalinan. Williams beranggapan

bahwa uterus sembuh melalu regenerasi serat-serat otot dan bukan oleh

pembentukan jaringan parut. Schwarz dkk. menyimpulkan bahwa penyembuhan

terjadi terutama melalui proliferasi fibroblas. 5-8

Mekanisme utama dari ruptura uteri disebabkan oleh peregangan

berlebihan dari uterus yang kadang disertai pembentukan cincin retraksi patologis

pada ruptura uteri. Bila disproporsi yang terjadi sedemikian besar maka uterus

menjadi sangat teregang dan kemudian dapat menyebabkan ruptura. Walaupun

23
jarang, dapat timbul konstriksi atau cincin lokal uterus pada persalinan yang

berkeapanjangan. Yang paling sering adalah cincin retraksi patologis Bandl.

Lingkaran Bandl ini dianggap fisiologik bila dijumpai 2-3 jari di atas simfisis, bila

meninggi maka kita harus waspada terhadap kemungkinan adanya ruptura uteri

iminens. 5-8

24