BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :Ny. MM

Ruangan : Burangrang RM : 423493

Jenis Kelamin :Perempuan

Umur : 31 tahun Agama: Islam

Jabatan/Pekerjaan :Ibu RumahTangga

Bangsa : Indonesia

Pendidikan : SMA

Alamat : Kp. Tegal Kawung RT 05/08

Nama Suami : Tn. R

Umur Suami : 34 tahun

Dikirim Oleh : Poliklinik Tgl. Dirawat : 18 Januari 2017, Pukul :14.27

Tgl. Diperiksa (Co-Ass): 18 Januari 2017

ANAMNESIS

Autoanamnesa tanggal 18 Januari 2016 di Poliklinik Kebidanan RS Dustira.

Keluhan utama : Kontrol kehamilan

Anamnesis khusus :

1
 Ibu G2P1A0 datang ke poliklinik kebidanan RS Dustira untuk kontrol

kehamilan. Pasien sebelumnya datang dengan rujukan dokter spesialis kandungan

untuk rencana dilakukan sectio caesaria.

Keluhan tidak disertai rasa mulas yang semakin lama semakin sering dan

semakin mulas. Keluhan keluar darah dan lendir dari jalan lahir disangkal.

Keluhan keluar air-air yang tidak tertahankan dari jalan lahir disangkal.
Ibu memiliki riwayat menjalani sectio caesarea pada saat melahirkan anak

pertama tanggal 20 September 2015. Ibu tidak menggunakan alat kontrasepsi

setelah melahirkan anak pertama. Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif pada

anak pertamanya.

Anamnesis Tambahan

Riwayat jantung berdebar, mudah lelah saat beraktivitas

disertai sesak nafas : tidak ada

Riwayat tekanan darah tinggi : tidak

ada

Riwayat kencing manis

: tidak ada

Riwayat menderita batuk lama

: tidak ada

Riwayat pernah dioperasi di perut : tidak

ada

Riwayat alergi obat-obatan dan makanan : tidak

ada

Riwayat nyeri pinggang

: tidak ada

2
 Riwayat sesak nafas disertai nafas berbunyi : tidak
ada

Riwayat kecelakaan : tidak

ada

Riwayat PNC

Ibu melakukan prenatal care sejak usia kehamilan 4 minggu ke bidan dan
dokter spesialis kandungan, ibu diberikan tablet vitamin dan penambah darah.
Sejak awal kehamilan pasien melakukan prenatal care sebanyak 6 kali.

Pasien sudah dilakukan imunisasi tetanus pada usia 3 bulan dan 4 bulan.

Riwayat menstruasi

Menarche : 13 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 4 5 hari

Banyaknya : 3 kali ganti pembalut dalam sehari

Sifat darah : normal

Dismenorhae : tidak ada

Riwayat Kehamilan Sekarang

Usia ibu hamil : 31 tahun

HPHT : 1 Mei 2016

Taksiran Persalinan : 8 Februari 2017

Usia Kehamilan : 37 38 minggu

Perdarahan Pervaginam : tidak ada

3
 Keputihan : tidak ada

Mual dan Muntah : tidak ada

Masalah atau kelainan

pada kehamilan sekarang : tidak ada

Pemakaian obat-obatan dan jamu : tidak ada

Riwayat Pernikahan

- Status pernikahan : menikah

- Pernikahan ke :1

- Usia suami menikah : 30 tahun

- Usia istri saat menikah : 27 tahun

- Lama pernikahan : 4 tahun

Riwayat obstetrik

G2P1A0

Jenis
Tempat Penolon Umur ASI
No Tanggal persalina BB PB
partus g hamil eksklusif
n
1. 20 9 RS Dokter SC 9 3300 45 ya
2015 bulan gram cm
2. Hamil ini

Riwayat KB

Ibu sebelumnya tidak menggunakan alat kontrasepsi, ibu berencana untuk

menggunakan IUD setelah melahirkan anak kedua.

Riwayat Sosial Ekonomi

4
 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : baik

Jumlah keluarga di rumah yang dapat membantu ibu : 2 orang

Pembuat keputusan dalam keluarga : suami

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit reguler

Respirasi : 21 x/menit

Suhu : 36.9 C

Kepala

Mata : Konjungtiva anemis -/-

Sclera ikterik -/-

Leher

KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax

Bentuk dan gerak simetris

Cor : BJ 1,2 murni regular

Pulmo : VBS kanan=kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

5
 Datar lembut, bising usus (+) normal, nyeri tekan dan nyeri lepas tidak

ada.
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2dtk, edema -/-
Status Obstetrikus
Mammae
Puting menonjol : +/+
Areola hiperpigmentasi : +/+
Kolostrum : -/-
ASI : -/-
Tanda peradagan :tidak ada
Abdomen
TFU : 33 cm
Bentuk : cembung gravidarum
Linea nigra : (+)
Striae gravidarum : (+)
Bekas operasi : (+)
Leopold :
L I teraba bagian besar, bulat dan lunak (bokong)
L II teraba bagian memanjang dan memiliki tahanan kuat (punggung)

di sebelah kanan ibu

L III teraba bagian bulat, keras dan melenting (kepala)
L IV konvergen

DIAGNOSIS

G2P1A0 gravida 37 38 minggu + bekas SC kurang dari 1 tahun

TINDAKAN

Ibu menjalani operasi sectio caesarea pada tanggal 18 Januari 2017 pukul 20.00

Laporan Operasi

Tanggal Operasi : 18 Januari 2017

Operator : dr. H. Undang Gani, SpOG
Diagnosa pre operatif : G2P1A0 gravida 37 38 minggu + bekas SC
kurang dari 1 tahun (high risk)
Diagnosa post operatif : P2A0 post SC a/i bekas SC kurang dari 1 tahun +

6
 ruptura imminens + oligohidramnion
Tindakan operasi : SC
Jenis anestesi : Regional (spinal)
Laporan operasi :
1. Setelah dilakukan anestesi spinal, dilakukan tindakan aseptik dan

antiseptik di perut bagian bawah.

2. Dilakukan sayatan secara pfannenstiel sepanjang 12 cm meliputi kutis

dan subkutis, perdarahan dirawat.

3. Fascia disayat memanjang 12 cm.
4. Musculus rectus abdominis disisihkan secara tumpul menggunakan dua

jari operator.
5. Peritoneum dibuka secara hati-hati.
6. Plica vesica urterina digunting melintang, blast/vesica urinaria

disisihkan.
7. Tampak SBR sangat tipis (rupture imminens)
8. SBR disayat 10 cm kemudian dilebarkan secara tumpul dengan dua jari

operator.
9. Selaput amnion dipecahkan, cairan dikeluarkan sebanyak 15 cc

berwarna jernih.
10. Bayi dilahirkan dengan meluksir kepala.
11. Bayi lahir pukul 20.22 berjenis kelamin perempuan, BB 2900 gram,

APGAR score 7 9, ketuban jernih.

12. Plasenta dikeluarkan secara manual, lengkap dengan kotiledon dan

selaput ketuban.
13. Cavum uteri dieksplorasi dengan kassa steril yang dililitkan pada digiti 2

dan digiti 3 operator.

14. SBR dijahit secara jelujur 2 lapis menggunakan benang surgeon nomor I.
15. Cavum abdomen dieksplorasi dan dicuci dengan NaCl fisiologis.
16. Musculus rectus abdominis dijahit dan direkatkan dengan benang

chromic.
17. Fascia dijahit secara jelujur.
18. Subkutis dijahit 2 lapis, lapisan dalam secara end to end dan lapisan luar

secara jelujur, kutis dijahit secara jelujur.

19. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.
20. Vulva vagina dieksplorasi dan dibersihkan.

7
 21. Perdarahan dirawat.

DIAGNOSIS AKHIR

Nifas hari pertama P2A0 post SC atas indikasi bekas SC kurang dari 1 tahun +

ruptura imminens + oligohidramnion, keadaan ibu dan bayi baik.

TERAPI

Umum

Menyarankan agar ibu menjadga kebersihan tubuhnya dan merawat luka

operasi serta mengganti pembalut secara teratur.

Menyarankan ibu untuk melakukan mobilisasi bertahap agar badan ibu tidak

kaku dan membantu pemulihan luka bekas operasi serta pengeluaran darah

dalam rahim menjadi lancar.

Menyarankan agar ibu tidak melakukan aktivitas berat, banyak istirahat dan

mekan makanan bergizi seimbang serta banyak minum minimal 2 liter dalam

sehari.
Mengajari ibu cara perawatan payudara dan cara menyusui yang benar.
Konseling mengenai rencana KB pasca persalinan.
Ibu kembali kontrol 1 minggu setelah pulang perawatan

Khusus

Lafixime 2x1 gram

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia