LAPORAN KASUS PSIKOTIK

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.P
Umur
: 46 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: Desa Palantikang Kabupaten Jeneponto
Masuk RSKD Prov. Sulsel : 2 Mei 2013
ALLOANAMNESIS
Nama
: Tn. S
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pedagang
Pendidikan
: Tamatan SMA
Alamat
: Desa Palantikang Kabupaten Jeneponto
Nomor Telepon
: 085256193843
Hubungan denga Pasien
: Anak kandung
II.

LAPORAN PSIKIATRIK

A. Keluhan utama
: Gelisah
B. Riwayat gangguan sekarang
:
Keluhan dan Gejala :
Pasien masuk RSKD untuk yang kedua kalinya karena gelisah. Dialami lebih
kurang satu bulan yang lalu, pasien sering marah-marah, susah tidur dan selalu
jalan, pasien sering mandi dan ganti baju berkali-kali, menurut keluarga pasien
merasa badannya sangat bau seperti mayat, pasien sering berdandan dan selalu
mencuci pakaian meskipun pakaian tersebut belum kotor, pasien merasa dirinya
diguna-guna oleh orang dikarenakan dirinya cantik, pasien memiliki keyakinan
bahwa dia memeliki ilmu kebal, sehingga tidak takut pada orang lain. pasien
sering menangis dan tertawa tanpa sebab, sering terlihat berbicara sendiri. Pasien
selalu mengatakan bahwa dirinya sering melihat bayangan anak kecil. Pasien
sangat boros dan membelanjakan makanan untuk dirinya sendiri. perubahan
perilaku diperhatikan sejak tahun 2011, saat anaknya masuk RSKD dengan
keluhan mengamuk.
Pertama kali pasien masuk RSKD pada tahun 2012 dengan keluhan yang sama.

Hendaya / disfungsi
:
Hendaya dalam bidang sosial (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
1

Faktor stressor psikososial :

-Tidak jelas

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

o Riwayat Penyakit Dahulu
-Tidak ada
o Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
-Tidak ada
o Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada tahun 2012 dan dirawat di
RSKD Dadi
D. Riwayat kehidupan pribadi :
Riwayat prenatal dan perinatal (0-1tahun)
Pasien lahir di Jeneponto, pada tahun 1967. Pasien lahir di rumah ditolong oleh
dukun. Selama masa kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien tumbuh
dan berkembang dengan baik.
Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 1 3 tahun )
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan
perkembangan anak-anak sebayanya. Riwayat pemberian ASI tidak diketahui.
Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien masuk SD di Jeneponto dan seterusnya masuk SMP dan sekolah PGA
sampai tamat.
Riwayat masa kanak-kanak akhir ( usia 12 17 tahun )
Hubungan pasien dengan teman-teman dan tetangga baik.
Riwayat masa dewasa
Riwayat Pekerjaan
Bekerja sebagai pedagang
Riwayat Pendidikan
Tamat PGA
Riwayat Penikahan
Janda
Riwayat Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam.
E. Riwayat kehidupan keluarga
:
- Pasien adalah anak ke-6 dari 6 bersaudara. (,,,,,)
- Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan juga
tetangga. Namun, pasien telah bercerai dengan suaminya sejak tahun
1985
- Memiliki empat orang anak, tetapi anak paling bungsu telah meninggal
dunia saat masih bayi (,,,)
2

Anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama adalah putrinnya

yang ke-3, dan dirawat di RSKD Dadi pada bulan September 2011
selama sepuluh hari

F. Situasi sekarang
:
Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik. Saat ini, pasien tinggal
dengan ibunya dan putranya di Jeneponto
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :
Pasien merasa dirinya mempunyai ilmu kebal
III.
DM
P
DM
P
DM
P
DM

DM
P

AUTOANAMNESA
: Selamat siang ibu. Kenalkan nama saya Muthmainnah. Siapa namanya ibu?
: P dok.
: Berapa umurnya ibu P?
: 46 tahun dok
: Ibu, bisa saya tanya-tanya sebentar?
: Iya bisa. Mau tanya apa, dok?
: Mau tanya-tanya sedikit tentang kehidupan, keluarga, kondisi ibu. Bagaimana bisa
bu?
: Iye, bisa ji dok.
: ibu tahu di mana sekarang?
: Di rumah sakit orang gila dok.
: Oh kenapa ibu bisa ada disini?
: Untuk dirawat dok.
: Sejak kapan kitak dibawa ke sini ibu?
: sudah sekitar 2 hari disini dok.
: oh iya ibu. ibu tahu kalau hari ini hari apa?
: Hari sabtu dok.
: Masih siang atau apa?
: Iye, masih siang dok, sekitar jam 3 begitu.
: Bagaimana kabarnya siang ini ibu?
: Baik-baik saja, dok.
: Bisa ibu ceritakan kenapa dibawa ke sini?
: karena saya gelisah terus dok..saya sakit begini karena saya diguna-gunai sama
orang yang iri sama saya, karena saya cantik dok..
: Ya, baik . Jadi siapa yang antar ibu ke sini?
: Diantar sama anak saya dok sama saudara

DM
P
DM
P
DM

:
:
:
:
:

P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P

Siapa nama anak nya ibu yang antar?

S dok..
Oh oke. Jadi kenapa ibu dibawa ke sini?
karena saya .katanya gelisah gelisah terus dok..
Oh oke. Jadi, ibu pernah dengar-dengar suara?
3

P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P
DM
P

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Iye dok sering

suara apa ibu kita dengar?
tidak jelas dokter, Cuma bisik-bisik saja
ibu serirng melihat sesuatu seperti bayangan?
Iye, saya sering liat bayangan anak saya yang sudah meninggal dok
Ibu ada rasa bau aneh aneh?
ini dokter, badanku bau sekali
hhmm, bagaimana perasaan ibu tinggal di sini?
baik dok, tenang
Ya bagus kalau tenang. Jadi ibu bisa tidur dengan baik di sini?
Ya dok
ibu pernah dirawat sebelum ini?
Iye, pernah.
Jadi ibu sadar kalau ibu P sakit dan berada di sini untuk dirawat?
iye dok, saya sakit ini karena diguna-guna dok
siapa yang guna-guna ki?
ada itu dok orang yang iri sama saya karena saya cantik (senyum)
ooh siapa yang bilang klo diguna-guna ibu? Tidakji itu ibu..
saya tau ji dok..ada yang guna-guna ka makanya saya sakit
Oke, saya kira suduh cukup ya ibu..
Iya dok. (Senyum)
Jadi, terima kasih banyak bu atas kesempatan nya.
Ya, makasih juga dok.

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum:
1. Penampilan:
Tampak seorang wanita berambut ikal, Wajah sesuai umur, perawakan sedang.
Memakai baju kemeja warna merah dan celana panjang warna orange. Perawatan
diri kurang, kulit sawo matang.
2. Kesadaran : Berubah
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
4. Pembicaraan : Spontan, lancar, dan pasien bisa menjawab pertanyaan dengan baik.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Cukup kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, ekspresi, dan empati, perhatian :
1. Mood : Sulit dinilai
2. Afek
: Restriktif
3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan
4. Keserasian : Tidak serasi
C. Fungsi Intelektual (kognitif) :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum,dan kecerdasan :
Pengetetahuan umum dan kecerdasan pasien sesuai dengan taraf pendidikannya.
2. Daya konsentrasi :
4

3.
4.

5.
6.
7.

Cukup
Orientasi (waktu, tempat dan orang) :
Baik
Daya ingat :
a. Jangka panjang
: Baik
b. Jangka sedang
: Baik
c. Segera
: Baik
Pikiran abstrak : Cukup baik
Bakat kreatif : Berdagang
Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
Visual (+)
: Halusinasi visual, pasien melihat bayangan anak kecil dan
menduga itu adalah anaknya yang telah meninggal dunia
Auditorik (+) : Pasien mendengar bisikan-bisikan suara di telinganya, namun tidak
jelas pembicaraannya
Olfactorius (+) : Pasien merasa dirinya bau seperti mayat
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi

: Tidak ditemukan
: Tidak ditemukan
: Tidak ditemukan

E. Proses Berpikir :
1. Arus Pikiran:
a. Produktivitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya berbahasa
2. Isi Pikiran :
a. Preokupasi
b. Gangguan isi pikiran

: Cukup
: Relevan, koheren
: Tidak ada.
: Tidak ada
:

Waham Kebesaran : Pasien yakin bahwa dirinya mempunyai ilmu kebal

Waham Curiga
: Pasien mengatakan dirinya diguna-guna oleh orang
sehigga sakit
F. Pengendalian Impuls : Terganggu
G. Daya Nilai:
1. Norma sosial
: Terganggu
2. Uji Daya Nilai
: Terganggu
3. Penilaian Realitas : Terganggu
H. Tilikan (insight) : Pasien sadar bahwa dirinya sakit, tetapi melemparkan kesalahan
pada orang lain (Tilikan Derajat III).
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
5

V.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik:
o Status internus
Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi 86 x/menit kuat angkat, frekuensi
pernapasan 22 x/menit, suhu 36,8oC, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak
ikterus.
o Status neurologis
GCS: E4M6V5 dimana keadaan pasien baik. Fungsi sensorik dan motorik pada
keempat ekstremitas dalam batas normal.

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang wanita 46 tahun masuk RSKD untuk yang kedua kalinya, diantar oleh
keluarga dengan keluhan gelisah. Dialami lebih kurang satu bulan yang lalu,
pasien sering marah-marah, susah tidur dan selalu jalan, pasien sering mandi dan
ganti baju berkali-kali, menurut keluarga pasien merasa badannya sangat bau
seperti mayat, pasien sering berdandan dan selalu mencuci pakaian meskipun
pakaian tersebut belum kotor, pasien merasa dirinya diguna-guna oleh orang
dikarenakan dirinya cantik, pasien memiliki keyakinan bahwa dia memeliki ilmu
kebal, sehingga tidak takut pada orang lain. pasien sering menangis dan tertawa
tanpa sebab, sering terlihat berbicara sendiri. Pasien selalu mengatakan bahwa
dirinya sering melihat bayangan anak kecil. Pasien sangat boros dan
membelanjakan makanan untuk dirinya sendiri. Pertama kali pasien masuk
RSKD pada tahun 2012 dengan keluhan yang sama. Terdapat hendaya sosial,
hendaya pekerjaan dan hendaya pengunaan waktu senggang pada pasien.
Pada pemeriksaan status mental tampak seorang wanita berambut ikal, Wajah
sesuai umur, perawakan sedang. Memakai baju kemeja warna merah dan celana
panjang warna orange. Perawatan diri kurang, kulit sawo matang, dengan
kesadaran berubah, afek restriktif, fingsi kognitif cukup, daya ingat baik, terdapat
halusinasi visual, olfactorius dan auditorik, dan asosiasi longgar, gangguan isi
pikir waham kebesaran dan waham curiga. Daya nilai terganggu, tilikan derajat
III, pasien sadar bahwa dirinya sakit tetapi melempar kesalahan pada orang lain,
dengan taraf dapat dipercaya.

VII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I
Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala klinis
yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku yaitu gelisah dan mendengar
bisikan bisikan serta melihat bayangan anak kecil dan mencium dirinya bau seperti
mayat. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan
keluarganya serta menimbulkan hendaya sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu
senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.
6

Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa
halusinasi dan waham sehingga digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan organobiologik, sehingga kemungkinan gangguan mental organik dapat
disingkirkan dan pasien digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik non
organik.
Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental
didapatkan halusinasi auditorik, olfactrius dan halusinasi visual. Pasien juga sering
menjawab pertanyaan tidak nyambung antara gagasan satu dengan gagasan
berikutnya (asosiasi longgar). Pada pasien ini juga ditemukan waham kebesaran
dan waham curiga. Pasien ini memenuhi kriteria Skizofrenia (F20.). Ada waham
dan halusinasi yang menonjol hingga berdasarkan pedoman penggolongan
diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III) diagnosis pasien diarahkan pada Skizofrenia
Paranoid (F20.0).

Aksis II
Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Tidak ada
Aksis V
GAF Scale 50 41 gejala berat (serious), disabilitas berat

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik

Psikologik

Sosiologik

: Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Namun

diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka
pasien memerlukan farmakoterapi.
: Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita
berupa waham sehingga menimbulkan gejala psikis, maka
diperlukan terapi psikoterapi.
: Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial,
pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga
memerlukan sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam
Faktor Pendukung :
- Tidak ada kausa organik
7

Faktor penghambat
- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
- Pasien berstatus janda

IX.

PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis skizofrenia (F.20). Jika memenuhi
criteria berikut :
Harus ada sedikitnya 1 gejala berikut ini yang amat jelas :
a. - thought echo: isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun
kualitasnya berbeda; atau
- thought insertion of withdrawal: isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam
pikirannya (insertion)atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar
dirinya (withdrawal); dan
- thought broad casting: isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau
umum mengethauinya.
b. - delusion of control: waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu kekuatan
tertentu dar luar;
- delusion of influence: waham tentang dirinya dipengaruhi oleh kekuatan tertentu
dari luar;
- delusion of passivity: waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap
sesuatu kekuatan dari luar;
- delusional perception: pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna
sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.
c. Halusinasi auditorik
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku
pasien, atau
- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri, atau
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh
d. Waham waham yang menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau
politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya
mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dari
dunia lain).

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang stengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai ole hide ide berlebihan ( over valued ideas )
yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus menerus;
b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation),
yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;
c. Perilaku katatonik, seperti keadaan galuh gelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan stupor;
8

d. Gejala-gejela negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan
respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social; tetapi harus
jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neuroleptika;
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu
bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);
Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
dari beberapa aspek prilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai
hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri
sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara social.
Pada saat autoanamnesis pasien memperlihatkan afek restriktif. Pasien ini
mempunyai halusinasi auditorik, olfactorius dan visual. Berupa mendengar bisikan
bisikan. Pasien juga sering melihat bayangan anak kecil, Pada pasien ini jelas terlihat
Gambaran Klinis didominasi oleh waham yang secara relative stabil, sering kali
bersifat paranoid, disertai oleh halusinasi-halusinasi. Dan gejala-gejala tersebut sudah
berlangsung lebih dari satu bulan.
Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang
dominan, efek samping obat dan kemampuan keluarga pasien. Pada pasien ini
memiliki gejala positif dominan, dapat diberikan antipsikosis typical dimana obat ini
bekerja dngan cara memblokade reseptor dopaminepasca sinaptik neuron di otak
khusunya sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal.
Untuk terapi awal pemberian obat Haloperidol merupakan antipsikotik tipikal
yang poten untuk mengatasi gejala positif pada pasien. Dosis maksimum Haloperidol
antara 5-15mg/hari. Pemberiaan Haloperidol dimulai dengan dosis 5mg 3 kali sehari.
Pemberian Haloperidol harus diawasi dengan baik karena salah satu efek samping
pemberian obat antipsikotik atipikal adalah menimbulkan gejala ekstrapiramidal.
X.

RENCANA TERAPI
Farmakoterapi :
Haloperidol 1,5 mg 3x1
CPZ 100 mg 0-0-1
Psiko terapi suportif:
a. Ventilasi :
Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keinginannya sehingga pasien merasa lega.

b. Konseling :
9

Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya, agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami
cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat
secara teratur.
Sosioterapi :
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan
social dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses
penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

XI.

FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas
terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari terapi farmakologi yang
diberikan.

10