Penatalaksanaan Gizi pada

Penyakit Infeksi
Dr. Lailan Safina, M.Si.Med
Sistem Kedokteran Tropis
PSPD FKK UMJ
2010 - 2011

Masalah gizi utama di Indonesia:

1. KEP
2. KVA
3. AGB
4. GAKY

Penyakit Infeksi

Dampak malnutrisi:
Immunitas selluler &
humoral
Proses
penyembuhan
terhambat
Penanggulangan
dosis obat tidak
memadai
Timbul komplikasi
Morbiditas dan
mortalitas tinggi

Lama rawat
inap
bertambah
Biaya
perawatan
tinggi

Respons Metabolik terhadap

Infeksi
1. Hipermetabolisme :
- laju metabolisme 10-13% setiap
kenaikan
suhu tubuh 1C
- konsumsi oksigen (50-60%)

2.Perubahan metabolisme
glukosa :
- Glikogenolisis
- Infeksi sekresi regulatory hormone
merangsang glukoneogenesis dan me sistem
syaraf simpatis, menekan pengeluaran insulin
hiperglikemia
- Infeksi sitokin pro-inflamasi resistensi
insulin
------------------

diabetes of infection

3. Perubahan Metabolisme Protein

- Proteolysis dan penggunaan asam
amino
untuk menghasilkan energi
- Sintesis protein (contoh: albumin,
transferrin)
- Ureagenesis dan ekskresi N lewat urin

- Sintesis acute phase protein di hepar

 Acute phase protein:

sekresi protein oleh hepar yang terganggu
sebagai respons terhadap infeksi, yaitu:
- c-reaktif protein, -1 antitrypsin,
fibronectin:
meningkat
- IgG, IgM, komplemen, transthyretin,
transferin, ceruloplasmin, albumin:
menurun.

NORMAL RANGE

SOURCE:HANDBOOK OF CLINICAL NUTRITION, 1997

4. Perubahan metabolisme lemak:

- inadekuat dari makanan ---- lipolisis.
5. Perubahan metabolisme trace
element:
- gangguan keseimbangan dari Mg, P,
Zn,
K.

Tujuan Pengelolaan Nutrisi

Memenuhi kebutuhan akibat keadaan
hipermetabolik dan kebutuhan nutrisi
yang meningkat
Mempertahankan BB / meminimalkan
kehilangan BB
Mencegah pemecahan protein
(Positive Nitrogen Balance)
Meningkatkan imunitas

Penilaian Kebutuhan Kalori

Sangat sulit, hindari over/underfeeding
Overfeeding : gangguan respirasi,
hiperglikemia, hepatic steatosis,
akumulasi lemak (dapat meningkatkan
produksi TNF- dan sitokin pro-inflamasi
yang lain).
Underfeeding : penurunan imunitas
tubuh.

 Estimasi Kebutuhan Energi Basal

(KEB):
A. Indirect Calorimetri
B. Harris Benedict Equation

HARRIS BENEDICT
EQUATION

LAKI-LAKI

KEB = 66 + 13,7 BB (kg) + 5 TB (cm) 6.8 U (th)

PEREMPUAN

KEB = 655 + 9.6 BB (kg) + 1.7 TB (cm) 4.7 U (th)

 Kebutuhan Energi Total (KET):

KEB x AF x FS
Cat : AF = aktivitas fisik
SF = faktor stress

ACTIVITY FACTORS
1,2
for pt confined in bed
1,3
for ambulatory pt
1.2 1,75 most normally active person
2,0
extremely active person

STRESS FACTORS
1,2minor surgery
1,35
skeletal trauma
1,44
elective surgery
1,6 1,9 mayor sepsis
1,88
trauma plus steroid
2,1 2,5 severe thermal burn

Secara praktis, perhitungan total kalori

dapat dilaksanakan dengan estimasi
kebutuhan kalori berikut :
Kondisi stabil
: 20-25 kkal/kgBB/hari
Kondisi akut
: 25-35 kkal/kg/hari
atau : HB x 1,3
Kondisi pemulihan : 35-50 kkal/kg/hari
dengan pertimbangan
keadaan umum pasien
atau : HB x 1,6

Kebutuhan Protein
Metode terbaik: 24-hour Urinary Urea
Nitrogen (UUN)
Agar Positive Protein Balance dapat
tercapai, asupan protein harus lebih
tinggi 10 gram/hari dari Protein Loss.
Demam dan sepsis dapat
meningkatkan katabolisme protein,
sehingga meningkatkan kebutuhan
protein sampai 1,5 2,0 g/kg BB.

 Kecukupan asupan energi (KH, Protein,

Lemak) sangat penting sehingga Protein
dapat digunakan untuk menggantikan
kehilangan Nitrogen (Nitrogen Loss),
meningkatkan sintesis protein tubuh dan
menurunkam katabolisme protein tubuh
BUKAN untuk memenuhi kebutuhan
energi.

 Lemak : 25-30% kalori total

Karbohidrat: 50-60% kalori total

Kebutuhan Mikronutrien
Akibat penyakit infeksi: kadar
beberapa zat mikronutrien serum
akibat konsumsi dan ekskresi yang
meningkat.
Zinc, vitamin C dan A :
- bersifat antioksidan
- sangat perperan dalam imunitas
tubuh (perlu suplementasi?)

Zinc

Berperan dalam imunitas innate dan adaptive.

Merupakan kofaktor untuk 90 metalloenzym

yang dibutuhkan untuk proliferasi & differensiasi
dari sel imun.

Sec. klinis, def. Zn menyebabkan:

- gangguan fungsi neutrofil, NK-cells, respon
kemotaktik monosit/makrofag.
- atrofi kelenjar timus
- limfopenia
- menghambat penyembuhan luka
- resiko terhadap penyakit infeksi

Percobaan klinis menunjukkan suplementasi Zn :

- me durasi diare
- me insidensi diare dan pneumonia.

Gambaran Histologis Defisiensi Zink pada Usus Halus

Figure 1. Histological photographs showing the alterations in the three regions of small
intestine caused by zinc deficiency as compared to normal mucosa. A-C: normal mucosa
of control ( C ) rats. D-F: mucosa of zinc deficient (ZD) rats presenting ulcerations,
edema, inflammatory cell infiltration and dilatation of blood vessels. A and D :
duodenum, B and E: Jejunum, C and F: Ileum. The severity of ulcerations was different
in the three regions, and the most affected was jejunum. The arrows and arrowheads
indicate sites of ulcerations and edema respectively. (Adapted from reference no.12).

Vitamin A

Berperan dalam imunitas innate dan adaptive.

Defisiensi vit. A kerentanan terhadap infeksi

vitamin anti-infeksi

Defisiensi vit.A berakibat:

- gangguan imunitas tubuh terhadap berbagai penyakit
infeksi.
- kerusakan cilia pada traktus respiratorius, mikrovili
pada traktus gastrointestinalis, mucin dan sel goblet
pada traktus respiratorius, GI, genitourinarius
- keratinisasi abnormal pada traktus respiratorius
- integritas usus menurun.

Berbagai percobaan klinis dan

binatang menunjukkan :
Suplementasi vit.A :
- me angka morbiditas dan mortalitas
terhadap campak (measles), diare, HIV pada
anak.
- me angka mortalitas pada ibu hamil.
- Me angka morbiditas penderita malaria
P.falciparum

Vitamin B
Vitamin B kompleks berperanan pada
metabolisme sel
Defisiensi vit.B menyebabkan limfopenia
dan atrofi dari jaringan limfoid perifer.

Zat Besi (Fe)

Secara umum, hindari suplementasi Fe pada penderita
penyakit infeksi
Anemia? periksa kadar Fe.
Kadar Fe di serum biasanya rendah karena Fe
terkurung di jaringan RES sebagai respons terhadap
stress ) BUKAN KARENA kehilangan Fe dari tubuh
Iron binding capacity biasanya rendah pada keadaan
stress metabolik. Sehingga pemberian sulpementasi Fe
Fe tidak terikat di sirkulasi (unbound). Akibat: mudah
di-uptake oleh bakteri infeksi semakin buruk.
Pasien dengan anemia harus diterapi dengan transfusi
selama masa akut. Investigasi terhadap def.Fe ditunda
sampai kondisi membaik.

 Perhatikan pemberian Natrium,

terutama jika terdapat edema/asites

Nutrien Spesifik
1. Glutamine
- Conditionally essential amino acid,
dimobilisasi dalam jumlah besar dari otot
skeletal dan paru pada pasien2 kritis
- Digunakan secara langsung sebagai sumber
energi oleh enterosit, berperan dalam
ammoniagenesis (mengatasi acidosis),
mendukung proliferasi limfosit dan makrofag,
hepatic gluconeogenesis dan ureagenesis.
- Pemberian glutamine-enriched parenteral
nutrition menunjukkan keseimbangan
nitrogen yang lebih baik, menurunkan infeksi.

2. Formula Enteral yang mengandung

peptida-peptida kecil yang berasal
dari protein terhidrolisa.
ok: lebih cepat diabsorbsi di saluran
GI daripada protein utuh. Selain itu,
sering dijumpai atrofi mukosa /
disfungsi intestinal.

3. Asam lemak omega-3 dan omega-6:

- Meningkatkan fungsi limfosit dan
neutrofil
- Menurunkan respons inflammasi
4. Arginine:
- Conditionally AA
- Meningkatkan imunitas, regulasi
tekanan darah.

Non Nutrien
PREBIOTIK : komponen makanan yang tidak
dapat dicerna (FOS, GOS, inulin) yang
menjadi substrat energi bagi mikroba baik
di GIT, menstimulasi pertumbuhan dan/atau
aktivitas sekelompok bakteri di colon.
PROBIOTIK : mikroorganisme hidup yang
bila dikonsumsi dalam jumlah tertentu
menimbulkan suatu keseimbangan mikroba
yang sehat dan menekan mikroba
berbahaya.

 Jangan lupa: perhatikan kebutuhan

cairan!

Cara Pemberian Makanan :

Oral / Enteral / Parenteral
Enteral vs Parenteral Nutrition:
- mempertahankan sekresi peptide usus, IgA dan mucin
- menekan respon hipermetabolik terhadap jejas/stress
- mengurangi resiko infeksi
- dapat mempertahankan struktur dan fungsi mukosa
intestinal (mencegah atrofi villi mukosa dan
mempertahankan fungsi barrier usus)
- mencegah kehilangan nitrogen dan protein yang
berkaitan dengan
terjadinya atrofi usus
- mencegah translokasi bakteri dan toksin intestinal
- menurunkan resiko sepsis dan sindroma multiple
organ failure.
-Biaya lebih murah

INDIKASI NUTRISI Penilaian Nutrisi

Keputusan untuk memulai Dukungan Nutrisi Khusus
ENTERAL DAN
PARENTERAL
Fungsi Saluran Pencernaan
Ya

Tidak

Nutrisi Parenteral

Nutrisi Oral / Enteral

Jangka pendek
Nasogastrik
Nasoduodenall
Nasojejunal

Jangka panjang
Gastrostomi
Jejunostomi

Jangka pendek

Fungsi Sal Cerna

Normal

Nutrisi
Parenteral Sentral

Terganggu

Makanan Biasa

Adekuat
Beralih ke
Makanan
Oral

Nutrisi
Parenteral Perifer

Jangka panjang atau

Pembatasan cairan

Makanan Khusus

Nutrients
Tolerance

Tidak adekuat
Kombinasi Nutrisi
parenteral

Dilanjutkan ke nutrisi
Enteral total

Fungsi saluran
cerna membaik

Adekuat
Diet yg lebih
Kompleks dan
Makanan oral
Sesuai dengan
penerimaan

Ya

Tidak

Sumber: ASPEN Board of Directors

Guidelines for the use of Parenteral and
Enteral Nutrition in adult and pediatric
Patients. JPEN 1993: 17.

 Konsistensi : cair / saring / lunak / biasa

Frekuensi : /4 jam, /3 jam, /2 jam
(makanan utama / selingan ? kali)
Cara pengolahan : bakar, tumis, goreng,
rebus, kukus,
tim

UNTUK MENCAPAI HASIL OPTIMAL:

PENANGANAN PENDERITA HARUS
DILAKUKAN OLEH TIM
Dokter spesialis / dokter umum
Dokter ahli gizi / ahli gizi
Perawat
Ahli farmasi