Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF


Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember
Disusun oleh:
Aditha Fitrina Andiani
122011101049

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER


SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2016
LAPORAN KASUS

I.

Nama

: Aditha Fitrina Andiani

NIM

: 122011101049
IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. F

Umur

: 12 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Tamansari, Wuluhan

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 12 Maret 2016

Tanggal Pemeriksaan : 22 Maret 2016


No RM
II.

: 94966

IDENTITAS ORANGTUA PASIEN


Identitas Ayah
Nama Ayah

: Tn. S

Umur

: 32 tahun

Alamat

: Tamansari, Wuluhan

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Identitas Ibu
Nama Ibu
Umur

: Ny. D
: 30 tahun

Alamat

: Tamansari, Wuluhan

Suku
Agama

: Jawa
: Islam

Pendidikan
: Tidak tamat sekolah
Pekerjaan
: Petani
III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada oran tua an. F pada hari ke 10 masuk
rumah sakit di RKK RS S Jember pada hari selasa tanggal 22 Maret 2016
pukul 14.00 WIB.
Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Bengkak di seluruh tubuh
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
H15SMRS : (26/02/2016)
Ibu pasien menceritakan pasien mengeluhkan adanya gangguan buang air
kecil (BAK) berwarna sangat kuning dan berbuih, tidak berwarna kemerahan,
pasien tidak rewel dan tidak tampak kesakitan saat buang air kecil. Buang air
besar pasien normal seperti biasanya berwarna kuning dengan frekuensi 2x/hari,
konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak berwarna hitam dan tidak
bercampur darah. Konsumsi makanan sedikit karena perut merasa penuh. Pasien
juga mengeluhkan batuk pilek. Pasien tidak terlihat kuning dan tidak terlihat ada
perubahan pigmen kulit. Pasien juga tidak mengalami penurunan kesadaran dan
kejang. Mual (-) Muntah (-), Demam (-). Sebelumnya pasien pernah dirawat di
RSD dr.Soebandi pada bulan Desember 2015, tetapi tidak kontrol lagi ke Poli
Anak karena tidak mampu.
H7SMRS : (05/03/2016)
Ibu pasien mengatakan bahwa timbul bengkak di seluruh tubuhnya.
Bengkak bermula pada kaki kanan kemudian diperiksakan ke mantri dan diberi
obat berupa kapsul. Setelah meminum obat dari mantri, bengkak pada kaki kanan
mereda, tetapi bengkak muncul pada kaki kiri kemudian menjalar ke bagian perut,
genitalia, dan muka. Selain itu, pasien juga merasakan sesak. Sesak berkurang
ketika berbaring. Nafsu makan dan minum pasien menurun, pasien tampak lemas
dan tidak rewel. Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus (-), Penurunan
kesadaran (-), Kejang (-). BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak
berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) berwarna sangat kuning dan berbuih.

H6SMRS : (06/03/2016)
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih bisa beraktifitas dengan
tubuhnya yang bengkak. Untuk jumlah urin yang dikeluarkan saat BAK, ibu
mengeluhkan lebih sedikit dari biasanya, tetap berwarna sangat kuning dan
berbuih. Pasien merasa jantung berdebar-debar. Nafsu makan dan minum pasien
menurun, pasien tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-), Muntah (-), Demam (-),
Ikterus (-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). Bengkak di seluruh tubuh (+).
BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak
bercampur darah.
H5SMRS : (07/03/2016)
Ibu pasien mengatakan bahwa kondisi pasien masih sama seperti hari
sebelumnya. Nafsu makan dan minum pasien menurun, pasien tampak lemas dan
tidak rewel. Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus (-), Penurunan kesadaran
(-), Kejang (-). Bengkak di seluruh tubuh (+). BAB (+) berwarna kuning
konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) jumlah
sedikit, berwarna sangat kuning, dan berbuih.
H4SMRS : (08/03/2016)
Ibu pasien menceritakan bengkak ditubuhnya semakin membesar,
sehingga membuat pasien sulit untuk beraktifitas karena berat. Nafsu makan dan
minum mulai membaik, pasien tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-), Muntah
(-), Demam (-), Ikterus (-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). Bengkak di
seluruh tubuh (+). BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak
berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) jumlah sedikit, berwarna sangat
kuning, dan berbuih.
H3SMRS : (09/03/2016)
Ibu pasien menceritakan nafsu makan dan minum mulai membaik, pasien
tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-) Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus
(-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). Bengkak di seluruh tubuh (+). BAB (+)
berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah.
BAK (+) jumlah sedikit, berwarna sangat kuning, dan berbuih.

H2SMRS : (10/03/2016)
Ibu pasien menceritakan nafsu makan dan minum menurun kembali,
pasien tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus
(-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). Bengkak di seluruh tubuh (+). BAB (+)
berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah.
BAK (+) jumlah sedikit, berwarna sangat kuning, dan berbuih.
H1SMRS : (11/03/2016)
Ibu pasien menceritakan anaknya tidak mau makan sama sekali, pasien
tampak sangat lemas dan tidak rewel. Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus
(-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). Bengkak di seluruh tubuh (+). BAB (+)
berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah.
BAK (+) jumlah sedikit, berwarna sangat kuning, dan berbuih.
HMRS : (12/03/2016)
Ibu pasien membawa anaknya kembali ke Poli Anak RS S untuk
memeriksakan keadaan anaknya dengan bengkak yang tidak ada perubahan.
Kemudian oleh dokter pasien disarankan untuk Rawat Inap. Saat pemeriksaan,
pasien dalam perawatan hari pertama di RKK RS S, Keadaan umum pasien
lemah, tekanan darah 150/130 mmHg, nadi 100 x/menit, pernafasan 36x/menit,
suhu tubuh pasien 36,6 C. Bengkak di seluruh tubuh (+).
H3MRS : (14/03/2016)
Pasien mengeluhkan batuk grok-grok dan tenggorokannya gatal. Tanpa
disertai pilek dan demam. Pasien merasa badannya lemas dan tidak bisa
beraktifitas. Tidak mau makan terlalu banyak. Selain itu pasien tampak pucat,
menurut ibunya. Pasien juga mengalami sesak nafas dan perutnya membesar.
H7MRS : (18/03/2016)
Pada hari ke-7 pasien dirawat, batuk mulai membaik dan tidak merasa
gatal di tenggorokannya. Pasien merasa lebih kuat,tidak seperti sebelumnya.
Pasien tetap mengalami sesak nafas. Pilek (-), Demam (-), Anemis (-).
H8MRS : (19/03/2016)

Pasien mengeluhkan nyeri perut. Nyeri menyebar di seluruh bagian perut.


Pasien tidak mau makan sama sekali karena merasa perutnya sakit dan sangat
penuh. Sesak (+), Batuk (-), Pilek (-), Demam (-), Anemis (-).
H10MRS : (21/03/2016)
Pasien menceritakan nyeri perutnya berkurang. Pasien mulai mau
mengonsumsi makanan sedikit demi sedikit. Sesak (+), Batuk (-), Pilek (-),
Demam (-), Anemis (-).
c) Riwayat Pemberian Obat :
-

Diberi obat oleh mantri berupa kapsul (orang tua pasien lupa nama
obat).

d) Riwayat Penyakit Dahulu :


-

Sindroma Nefrotik

e) Riwayat Penyakit Keluarga :


-

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

Silsilah Keluarga

Riwayat Pribadi
I.

Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 30


tahun dan pada saat hamil ibu berusia 18 tahun. Tidak terdapat riwayat
keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu
pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan sejak
usia kehamilan 2 bulan. Selama kehamilan tidak menderita penyakit
tertentu.

II.

Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan di bidan,
usia kehamilan 9 bulan, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis,
berat badan 2600 gram dan panjang badan lahir 49 cm.

III.

Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan
dipotong dengan gunting steril, ASI ibu lancar, tidak terjadi pendarahan
pada tali pusat, dan bayi tidak kuning. Ibu rutin membawa pasien ke
posyandu.
Kesan : Kehamilan cukup bulan, persalinan normal, dan pasca persalinan
cukup baik.
Riwayat Imunisasi
a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu

Hepatitis B 3x, usia : 0, 1, 6 bulan


Polio

4x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan

BCG

1x, usia : 2 bulan

DPT

3x, usia : 2, 4, 6 bulan

Campak

2x, saat usia 9 bulan dan 6 tahun

Kesan : Imunisasi baik sesuai PPI.

Riwayat Makan Minum


Umur 0 4 bulan: anak mendapatkan susu formula.
Umur 4 6 bulan: susu formula dan bubur susu (takaran pasti Ibu lupa),
makanan dihabiskan.
Umur 7 12 bulan : susu formula, nasi tim dicampur sayur dan hati ayam
(dihabiskan).
Umur 12 bulan 18 bulan: susu formula, nasi, lauk (tahu, tempe, ayam,
kadang-kadang telur) dan sayur (bayam, wortel) dihabiskan.
Umur 18 bulan sekarang: Sehari-hari anak terbiasa makan nasi biasa 3 x
sehari dengan porsi sedang, lauk (tahu, tempe, ikan laut, kadang-kadang
telur), sayur dihabiskan. Pasien kadang-kadang suka jajan di sekolahnya
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan bik

Riwayat Pertumbuhan Perkembangan


a) Riwayat Pertumbuhan : Berat badan saat lahir 2600 gram, berat badan

sekarang 37 kg, berat badan koreksi 33 kg, PB lahir 49 kg, dan PB


sekarang 140 cm. Menurut ibu pasien, berat badan anaknya konstan.
Seiring dengan bertambahnya usia, berat badan dan tinggi badan pasien
meningkat dan dalam KMS selalu berada di atas garis merah.
Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.
b) Riwayat Perkembangan :
Motorik Kasar
1. Tangan & kaki bergerak aktif
: 1 bulan
2. Mengangkat kepala saat tengkurap : 2 bulan
3. Kepala tegak ketika didudukkan
: 3 bulan
4. Tengkurap/telentang sendiri
: 5 bulan
5. Merangkak
: 7 bulan
6. Jalan dengan bantuan
: 9 bulan
7. Berlari sekitar
: 18 bulan
8. Naik sepeda roda tiga
: 3 tahun
9. Naik turun tangga sendiri dengan berlari : 4 tahun
10. Bermain dan mengejar temannya
: 5 tahun
11. Dapat berenang
: 6 tahun

Motorik Halus
1. Kepala menoleh ke samping
: 1 bulan
2. Memegang mainan
: 4 bulan
3. Meraih/menggapai
: 6 bulan
4. Memegang benda
: 5 bulan
5. Mencoret coret sekitar
:16 bulan
6. Belajar makan dan minum sendiri
: 2 tahun
7. Belajar menggunakan garpu sendok : 3 tahun
8. Menggambar sekitar
:4 tahun
9. Memasang dan melepas baju sendiri : 5 tahun
10. Menulis
:6 tahun
11. Mengikuti dan mematuhi aturan dalam permainan: 7 tahun
Bahasa
1. Menangis untuk mengutarakan
: 0-6 bulan
2. Mendengar dan meniru suara yang didengar : 7-12 bulan
3. Mengikuti perintah sederhana
: 13-18 bulan
4. Menjawab pertanyaan sederhana
: 18-24 bulan
5. Mengatakan kebutuhannya sendiri
: 2-3 tahun
6. Dapat menceritakan kejadian sederhana
: 3-4 tahun
7. Menggunakan tatabahasa dalam kalimat dengan benar : 4-5 tahun
8. Dapat berkomunikasi dengan mudah pada orang dewasa : 5-6 tahun
9. Menggunakan makin banyak lagi kata-kata yang lebih kompleks
untuk menjelaskan sesuatu : 6-7 tahun
Sosial Kemandirian
1.
1 tahun
2.

: berpartisipasi permainan tepuk tangan,

sembunyi-sembunyian
1-3 tahun
: memperlihatkan minat kepada anak
lain. Bermain

3.

bersama anak lain dan menyadari

adanya lingkungan diluar keluarganya


3-4 tahun
: bermain bersama teman-temannya
dan dapat melakukan sesuatu untuk teman-teman

4.
5.

lainnya
4-5 tahun

: menulis kata sederhana, serta

komunikasi dan sosialisasi yang meningkat.


6-7 tahun
: menggunakan pensil untuk menulis
dan berkomunikasi.

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan


I.

Sosial Ekonomi
Ayah dan ibu bekerja sebagai petani. Penghasilan sebulan Rp 1.500.000
untuk menghidupi anak dan istrinya.

II.

Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tua, 1 saudara, dan kakek neneknya.
Ukuran rumah 15m x 7m x 5m, terdiri dari 4 kamar tidur dengan ukuran 3m x
3m. Memiliki 7 buah jendela, dinding permanen dari tembok, lantai plester,
atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari air
PAM tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki 1 kamar mandi, dapur
didalam rumah yang menggunakan kompor gas. Rumah pasien terletak di
dekat persawahan. Keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan yang
serupa dengan pasien. Tetangga di samping rumah pasien tidak ada yang
menderita keluhan serupa dengan pasien.
Kesan : Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan cukup.

Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : Demam (-), kejang (-), Kesadaran baik

Sistem jantung dan pembuluh darah : Berdebar-debar

Sistem pernapasan

: Batuk (+), Pilek (+), Sesak (+)

Sistem pencernaan

: Nafsu makan dan minum menurun, Nyeri perut

(+), BAB (+) konstipasi, Mual (-), Muntah (-).

Sistem saluran kemih : BAK (+) berbuih dan berwarna kuning, Nyeri saat
berkemih (-).

Sistem integumen

: Tidak ikterk dan tidak ada perubahan pada pigmen

kulit.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum
2. Kesadaran

: lemah
: compos mentis

3. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah
: 100/80 mmHg
Frekuensi nadi
: 116 x/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi Pernapasan : 28 x/menit, regular, tipe thorakal
Suhu
: 36,9 0C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
4.

Status Gizi :
Umur
BB Sekarang
BB koreksi
TB
BB ideal
Status gizi

5.Kulit

: 12 tahun
: 49 kg
: 34 kg
: 151 kg
: 42 kg
: 80 % (status gizi kurang)

: tidak ikterik, tidak ada perubahan pada pigmen


kulit.

6.Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening


7.Otot

: Tidak ditemukan atrofi otot.

8.Tulang

: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis,


tanda-tanda vital dalam

batas normal, status gizi kurang, tidak

terdapat kelainan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, maupun sendi.


Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
-

Bentuk

: normocephal

Rambut

: ikal warna hitam.

Mata

:konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata

cowong (-)
-

Telinga

: sekret -/-, darah -/-

Hidung

: sekret -/-, darah -/-, PCH (-)

Mulut

: sianosis (-)

Bibir

: sianosis (-), oedema (-), perdarahan (-)

Mukosa

: pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-)

Bentuk

: simetris

Pembesaran KGB

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Tiroid

: tidak membesar

Deviasi Trakea

: tidak ada

b) Leher

c) Dada
Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal
kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi

: S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.

Paru-Paru

Depan

Kanan

Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang

d) Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: cembung
: bising usus SDE
: timpani
: soepel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar dan lien
tidak teraba, turgor kulit kembali cepat, undulasi
(+),

shifting dullness (+)

e) Anggota gerak
Atas: akral hangat +/+, edema +/+, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat atrofi otot
Bawah : akral hangat +/+, edema +/+, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat atrofi otot
f) Anus dan Kelamin

V.

Anus

: + DBN

Kelamin

: jenis kelamin perempuan, dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 12-03-2016
Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Hematologi
Hemoglobin

11,1

11,5 15,5 gr/dL

LED

Tidak cukup untuk


diperiksa

0-25 mm/jam

Leukosit

10,6

4,5 13,5 x 109/L

Hematrokit

33,4

35 45 %

Trombosit

388

150 - 450 x 109/L

Protein total

5,8

6,6-8,7 gr/dl

Albumin

1,7

3,4-4,8 gr/dl

Globulin

4,1

2,3-3,5 gr/dl

Lemak
Kolesterol
total
Elektrolit

204

< 220 mg/dl

Natrium

136,4

135-155 mmol/L

Kalium

3,37

2,5-5,0 mmol/L

Chlorida

108,6

90-110 mmol/L

Calsium

1,68

2,15-2,57 mmol/L

Magnesium

0,77

0,77-1,03 mmol/L

Fosfor

0,69

0,85-1,60 mmol/L

Faal Ginjal
Kreatinin
serum
BUN

0,5

0,5-1,1 mg/dl

13

6-20 mg/dl

Urea

27

26-43 gr/24h

Fungsi Hati

Serologi Imunologi
ASLO
semikuantitatip
Urin Lengkap

Negatip

Warna

Kuning aga keruh

Kuning jernih

pH

6,5

4,8-7,5

BJ

1.015

1.015-1.025

Protein

Positip 3,150 mg/dl

Negatip

Glukosa

Normal

Normal

Urobilin

Normal

Normal

Bilirubin

Negatip

Negatip

Nitrit

Negatip

Negatip

Keton
Leukosit
makros
Blood makros

Negatip

Negatip

Negatip

Negatip

Negatip

Negatip

Eritrosit

0-2

0-2

Leukosit
Epitel
squamous
Epitel renal

0-2

0-2

5-10

2-5

Negatip

Negatip

Kristal

Negatip

Silinder

Hyalin 0-2

Bakteri

Negatip

Yeast

Negatip

Tricomonast

Negatip

Lain-lain

Negatip

Negatip
Negatip

Tanggal 14-03-2016
Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Faal Hati
Albumin

1,5

3,4-4,8 gr/dl

Tanggal 15-03-2016
Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Urin Lengkap
Warna

Kuning aga keruh

Kuning jernih

pH

6,5

4,8-7,5

BJ

1.015

1.015-1.025

Protein

Positip 3,150 mg/dl

Negatip

Glukosa

Normal

Normal

Urobilin

Normal

Normal

Bilirubin

Negatip

Negatip

Nitrit

Negatip

Negatip

Keton
Leukosit
makros
Blood makros

Negatip

Negatip

Negatip

Negatip

Negatip

Negatip

Eritrosit

2-5

0-2

Leukosit
Epitel
squamous
Epitel renal

0-2

0-2

2-5

2-5

Negatip

Negatip

Kristal

Negatip

Silinder

Negatip

Bakteri

Positip

Yeast

Negatip

Tricomonast

Negatip

Lain-lain

Negatip

Negatip
Negatip

Tanggal 18-03-2016
Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Urin Lengkap
Warna

Kuning aga keruh

Kuning jernih

pH

6,5

4,8-7,5

BJ

1.015

1.015-1.025

Protein

Positip 3,150 mg/dl

Negatip

Glukosa

Normal

Normal

Urobilin

Normal

Normal

Bilirubin

Negatip

Negatip

Nitrit

Negatip

Negatip

Keton
Leukosit
makros
Blood makros

Negatip

Negatip

Negatip

Negatip

Negatip

Negatip

Eritrosit

0-2

0-2

Leukosit
Epitel
squamous
Epitel renal

0-2

0-2

0-2

2-5

Negatip

Negatip

Kristal

Negatip

Silinder

Negatip

Bakteri

Negatip

Yeast

Negatip

Tricomonast

Negatip

Lain-lain

Negatip

Negatip
Negatip

Tanggal 23-03-2016
Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Hematologi

Evaluasi
hapusan
darah tepi

Fungsi Hati

E : Normokrom normositer
sebagian hipokrom
L : Kesan jumlah meningkat.
Netrofilia, toxic granula (+/-).
Limfopeni \
T : kesan jumlah meningkat.11,5 15,5 gr/dL
Anisositois, mega tromboit
(+/-)
Kesan : Anemia disertai
leukositosis
dengan
tanda
infeksi dan reaktif trombositosis

Protein total

5,1

6,6-8,7 gr/dl

Albumin

2,4

3,4-4,8 gr/dl

Urin Lengkap
Warna

Kuning aga keruh

Kuning jernih

pH

6,5

4,8-7,5

BJ

1.015

1.015-1.025

Protein

Positip 3,150 mg/dl

Negatip

Glukosa

Normal

Normal

Urobilin

Normal

Normal

Bilirubin

Negatip

Negatip

Nitrit

Negatip

Negatip

Keton
Leukosit
makros
Blood makros

Negatip

Negatip

Negatip

Negatip

Positip

Negatip

Eritrosit

0-2

0-2

Leukosit
Epitel
squamous
Epitel renal

0-2

0-2

0-2

2-5

Negatip

Negatip

Kristal

Negatip

Silinder

Negatip

Bakteri

Negatip

Yeast

Negatip

Tricomonast

Negatip

Lain-lain

Negatip

Negatip
Negatip

Tanggal 25-03-2016
Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Hematologi
Hemoglobin

8,9

11,5 15,5 gr/dL

Leukosit

24,4

4,5-13,0 x 109/L

Hematokrit

27,8

35-45%

Trombosit

179

150-450 x 109/L

Protein total

5,1

6,6-8,7 gr/dl

Albumin

2,4

3,4-4,8 gr/dl

Fungsi Hati

Kesan : Proteinuria, Hipoalbuminemia, Hb menurun

Foto Thorax tanggal 15 Maret 2016

VI.

RESUME
Anamnesis

RPS :
BAK berwarna sangat kuning dan keruh, batuk, dan pilek 15 hari sebelum
dibawa ke rumah sakit.
Pada 7 hari sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien mengalami bengkak
seluruh tubuh. Lalu dibawa ke mantri, diberi obat, kaki kanan mereda
namun kemudian bengkak menyebar ke seluruh tubuh. Pasien juga
mengalami sesak nafas dan penurunan nafsu makan karena merasa
perutnya penuh.
Semakin hari pasien tidak dapat beraktifitas karena berat. Keadaan pasien
lemah dan tidak rewel.
Pasien dibawa ke RSD dr. Soebandi oleh orang tuanya karena, pasien
semakin bengkak di seluruh tubuh, lemah, dan tidak mau makan sama
sekali.
RPD : Sindroma Nefrotik.
RPO : Diberi obat oleh mantri berupa kapsul (orang tua pasien lupa nama obat).
RPK : Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital

: dalam batas normal

Kepala/leher

: UUB menonjol (-), sekret telinga (-), darah telinga

(-), pernapasan cuping hidung (-),bibir sianosis (-), KGB membesar (-).
Dada

: Jantung dan Paru dalam batas normal

Abdomen

: Bising usus sulit dievaluasi, timpani, soepel

Anggota gerak

: akral hangat (+) di keempat ekstremitas, oedem (+)

Kulit

: Turgor kulit normal, tidak ikterik

Status Gizi

: Kurang

Pemeriksaan Lab

Proteinuria, Hipoalbuminemia, Hb menurun

VII.

DIAGNOSIS KERJA
Sindroma Nefrotik + Edema Anasarka

VIII.

TATALAKSANA
Planning diagnostik : UL, DL, Faal gnjal (kreatinin serum, BUN, Urea),
Albumin serum, serum elektrolit, ASLO, Lemak (koleterol total).
Planning monitoring:
- keadaan umum
- tanda-tanda vital
- cairan

Planning terapi:
1. Planning medikamentosa
Inf D5 NS 1500 cc/hari
Inj Prednison :
Full dose 2 mg/kgBB/hari (68 mg), terbagi dalam 3 dosis
selama 4 minggu, setelah terjadi remisi alternating dose 2/3
dosis awal 1,5 mg/kgBB/hari, 1x1, untuk 4 minggu ke-2
Diuretik
Furosemid 1-2 mg/kgBB/hari (34-68 mg) kombinasi
dengan spironolakton 2-3 mg/kgBB/hari (68-102 mg)
Nebul ventolin+PZ 1cc 2x1 resp
Anti hipertensi
Captopril 2x12,5 mg,
Amlodipine 1x2 mg,

Ambroxol 3x1 cth

Antasida 3x1 cth

Ranitidin 2x1

Albumin 20%, 100 cc


Jika albumin serum 1-2g/dl : 0,5 g/kgBB/hari (17 g). jika
albumin serum <1 g/dl : 1 g/kgBB/hari
2. Pengobatan suportif lainnya
Diet protein normal (1,5- 2 gr/kgBB)
Diet rendah garam (1-2 gr/kgBB)
3. Cairan dan nutrisi
Kebutuhan cairan : 70 cc x 34 kg = 2380 cc/hari
Kebutuhan kalori : 47 kkal x 34 kg = 1598 kkal/hari
Kebutuhan protein : 1g x 34 kg =34 g

IX.

EDUKASI
-

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita : penyebab, perjalanan


penyakit, perawatan, dan prognosis.

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini dan
terapi yang di berikan.

X.

PROGNOSIS
Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut :
Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di

atas 6 tahun.
Disertai oleh hipertensi
Disertai hematuria
Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder
Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal
Pengobatan yang terlambat, diberikan setelah 6 bulan dari timbulnya
gambaran klinis penyakit.