Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A
2016
LAPORAN KASUS
I.
Nama
NIM
: 122011101049
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. F
Umur
: 12 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Tamansari, Wuluhan
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 12 Maret 2016
: 94966
: Tn. S
Umur
: 32 tahun
Alamat
: Tamansari, Wuluhan
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Identitas Ibu
Nama Ibu
Umur
: Ny. D
: 30 tahun
Alamat
: Tamansari, Wuluhan
Suku
Agama
: Jawa
: Islam
Pendidikan
: Tidak tamat sekolah
Pekerjaan
: Petani
III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada oran tua an. F pada hari ke 10 masuk
rumah sakit di RKK RS S Jember pada hari selasa tanggal 22 Maret 2016
pukul 14.00 WIB.
Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Bengkak di seluruh tubuh
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
H15SMRS : (26/02/2016)
Ibu pasien menceritakan pasien mengeluhkan adanya gangguan buang air
kecil (BAK) berwarna sangat kuning dan berbuih, tidak berwarna kemerahan,
pasien tidak rewel dan tidak tampak kesakitan saat buang air kecil. Buang air
besar pasien normal seperti biasanya berwarna kuning dengan frekuensi 2x/hari,
konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak berwarna hitam dan tidak
bercampur darah. Konsumsi makanan sedikit karena perut merasa penuh. Pasien
juga mengeluhkan batuk pilek. Pasien tidak terlihat kuning dan tidak terlihat ada
perubahan pigmen kulit. Pasien juga tidak mengalami penurunan kesadaran dan
kejang. Mual (-) Muntah (-), Demam (-). Sebelumnya pasien pernah dirawat di
RSD dr.Soebandi pada bulan Desember 2015, tetapi tidak kontrol lagi ke Poli
Anak karena tidak mampu.
H7SMRS : (05/03/2016)
Ibu pasien mengatakan bahwa timbul bengkak di seluruh tubuhnya.
Bengkak bermula pada kaki kanan kemudian diperiksakan ke mantri dan diberi
obat berupa kapsul. Setelah meminum obat dari mantri, bengkak pada kaki kanan
mereda, tetapi bengkak muncul pada kaki kiri kemudian menjalar ke bagian perut,
genitalia, dan muka. Selain itu, pasien juga merasakan sesak. Sesak berkurang
ketika berbaring. Nafsu makan dan minum pasien menurun, pasien tampak lemas
dan tidak rewel. Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus (-), Penurunan
kesadaran (-), Kejang (-). BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak
berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) berwarna sangat kuning dan berbuih.
H6SMRS : (06/03/2016)
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih bisa beraktifitas dengan
tubuhnya yang bengkak. Untuk jumlah urin yang dikeluarkan saat BAK, ibu
mengeluhkan lebih sedikit dari biasanya, tetap berwarna sangat kuning dan
berbuih. Pasien merasa jantung berdebar-debar. Nafsu makan dan minum pasien
menurun, pasien tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-), Muntah (-), Demam (-),
Ikterus (-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). Bengkak di seluruh tubuh (+).
BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak
bercampur darah.
H5SMRS : (07/03/2016)
Ibu pasien mengatakan bahwa kondisi pasien masih sama seperti hari
sebelumnya. Nafsu makan dan minum pasien menurun, pasien tampak lemas dan
tidak rewel. Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus (-), Penurunan kesadaran
(-), Kejang (-). Bengkak di seluruh tubuh (+). BAB (+) berwarna kuning
konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) jumlah
sedikit, berwarna sangat kuning, dan berbuih.
H4SMRS : (08/03/2016)
Ibu pasien menceritakan bengkak ditubuhnya semakin membesar,
sehingga membuat pasien sulit untuk beraktifitas karena berat. Nafsu makan dan
minum mulai membaik, pasien tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-), Muntah
(-), Demam (-), Ikterus (-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). Bengkak di
seluruh tubuh (+). BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak
berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) jumlah sedikit, berwarna sangat
kuning, dan berbuih.
H3SMRS : (09/03/2016)
Ibu pasien menceritakan nafsu makan dan minum mulai membaik, pasien
tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-) Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus
(-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). Bengkak di seluruh tubuh (+). BAB (+)
berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah.
BAK (+) jumlah sedikit, berwarna sangat kuning, dan berbuih.
H2SMRS : (10/03/2016)
Ibu pasien menceritakan nafsu makan dan minum menurun kembali,
pasien tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus
(-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). Bengkak di seluruh tubuh (+). BAB (+)
berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah.
BAK (+) jumlah sedikit, berwarna sangat kuning, dan berbuih.
H1SMRS : (11/03/2016)
Ibu pasien menceritakan anaknya tidak mau makan sama sekali, pasien
tampak sangat lemas dan tidak rewel. Mual (-), Muntah (-), Demam (-), Ikterus
(-), Penurunan kesadaran (-), Kejang (-). Bengkak di seluruh tubuh (+). BAB (+)
berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah.
BAK (+) jumlah sedikit, berwarna sangat kuning, dan berbuih.
HMRS : (12/03/2016)
Ibu pasien membawa anaknya kembali ke Poli Anak RS S untuk
memeriksakan keadaan anaknya dengan bengkak yang tidak ada perubahan.
Kemudian oleh dokter pasien disarankan untuk Rawat Inap. Saat pemeriksaan,
pasien dalam perawatan hari pertama di RKK RS S, Keadaan umum pasien
lemah, tekanan darah 150/130 mmHg, nadi 100 x/menit, pernafasan 36x/menit,
suhu tubuh pasien 36,6 C. Bengkak di seluruh tubuh (+).
H3MRS : (14/03/2016)
Pasien mengeluhkan batuk grok-grok dan tenggorokannya gatal. Tanpa
disertai pilek dan demam. Pasien merasa badannya lemas dan tidak bisa
beraktifitas. Tidak mau makan terlalu banyak. Selain itu pasien tampak pucat,
menurut ibunya. Pasien juga mengalami sesak nafas dan perutnya membesar.
H7MRS : (18/03/2016)
Pada hari ke-7 pasien dirawat, batuk mulai membaik dan tidak merasa
gatal di tenggorokannya. Pasien merasa lebih kuat,tidak seperti sebelumnya.
Pasien tetap mengalami sesak nafas. Pilek (-), Demam (-), Anemis (-).
H8MRS : (19/03/2016)
Diberi obat oleh mantri berupa kapsul (orang tua pasien lupa nama
obat).
Sindroma Nefrotik
Silsilah Keluarga
Riwayat Pribadi
I.
II.
Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan di bidan,
usia kehamilan 9 bulan, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis,
berat badan 2600 gram dan panjang badan lahir 49 cm.
III.
Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan dan
dipotong dengan gunting steril, ASI ibu lancar, tidak terjadi pendarahan
pada tali pusat, dan bayi tidak kuning. Ibu rutin membawa pasien ke
posyandu.
Kesan : Kehamilan cukup bulan, persalinan normal, dan pasca persalinan
cukup baik.
Riwayat Imunisasi
a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu
BCG
DPT
Campak
Motorik Halus
1. Kepala menoleh ke samping
: 1 bulan
2. Memegang mainan
: 4 bulan
3. Meraih/menggapai
: 6 bulan
4. Memegang benda
: 5 bulan
5. Mencoret coret sekitar
:16 bulan
6. Belajar makan dan minum sendiri
: 2 tahun
7. Belajar menggunakan garpu sendok : 3 tahun
8. Menggambar sekitar
:4 tahun
9. Memasang dan melepas baju sendiri : 5 tahun
10. Menulis
:6 tahun
11. Mengikuti dan mematuhi aturan dalam permainan: 7 tahun
Bahasa
1. Menangis untuk mengutarakan
: 0-6 bulan
2. Mendengar dan meniru suara yang didengar : 7-12 bulan
3. Mengikuti perintah sederhana
: 13-18 bulan
4. Menjawab pertanyaan sederhana
: 18-24 bulan
5. Mengatakan kebutuhannya sendiri
: 2-3 tahun
6. Dapat menceritakan kejadian sederhana
: 3-4 tahun
7. Menggunakan tatabahasa dalam kalimat dengan benar : 4-5 tahun
8. Dapat berkomunikasi dengan mudah pada orang dewasa : 5-6 tahun
9. Menggunakan makin banyak lagi kata-kata yang lebih kompleks
untuk menjelaskan sesuatu : 6-7 tahun
Sosial Kemandirian
1.
1 tahun
2.
sembunyi-sembunyian
1-3 tahun
: memperlihatkan minat kepada anak
lain. Bermain
3.
4.
5.
lainnya
4-5 tahun
Sosial Ekonomi
Ayah dan ibu bekerja sebagai petani. Penghasilan sebulan Rp 1.500.000
untuk menghidupi anak dan istrinya.
II.
Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tua, 1 saudara, dan kakek neneknya.
Ukuran rumah 15m x 7m x 5m, terdiri dari 4 kamar tidur dengan ukuran 3m x
3m. Memiliki 7 buah jendela, dinding permanen dari tembok, lantai plester,
atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari air
PAM tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki 1 kamar mandi, dapur
didalam rumah yang menggunakan kompor gas. Rumah pasien terletak di
dekat persawahan. Keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan yang
serupa dengan pasien. Tetangga di samping rumah pasien tidak ada yang
menderita keluhan serupa dengan pasien.
Kesan : Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan cukup.
Anamnesis Sistem
Sistem pernapasan
Sistem pencernaan
Sistem saluran kemih : BAK (+) berbuih dan berwarna kuning, Nyeri saat
berkemih (-).
Sistem integumen
kulit.
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
: lemah
: compos mentis
3. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah
: 100/80 mmHg
Frekuensi nadi
: 116 x/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi Pernapasan : 28 x/menit, regular, tipe thorakal
Suhu
: 36,9 0C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
4.
Status Gizi :
Umur
BB Sekarang
BB koreksi
TB
BB ideal
Status gizi
5.Kulit
: 12 tahun
: 49 kg
: 34 kg
: 151 kg
: 42 kg
: 80 % (status gizi kurang)
8.Tulang
Bentuk
: normocephal
Rambut
Mata
cowong (-)
-
Telinga
Hidung
Mulut
: sianosis (-)
Bibir
Mukosa
Bentuk
: simetris
Pembesaran KGB
: tidak ada
Kaku kuduk
: tidak ada
Tiroid
: tidak membesar
Deviasi Trakea
: tidak ada
b) Leher
c) Dada
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal
kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Auskultasi
Paru-Paru
Depan
Kanan
Kiri
Palp : Sonor
Palp : Sonor
Palp : Sonor
Palp : Sonor
Belakang
d) Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
: cembung
: bising usus SDE
: timpani
: soepel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar dan lien
tidak teraba, turgor kulit kembali cepat, undulasi
(+),
e) Anggota gerak
Atas: akral hangat +/+, edema +/+, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat atrofi otot
Bawah : akral hangat +/+, edema +/+, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat atrofi otot
f) Anus dan Kelamin
V.
Anus
: + DBN
Kelamin
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 12-03-2016
Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
Hematologi
Hemoglobin
11,1
LED
0-25 mm/jam
Leukosit
10,6
Hematrokit
33,4
35 45 %
Trombosit
388
Protein total
5,8
6,6-8,7 gr/dl
Albumin
1,7
3,4-4,8 gr/dl
Globulin
4,1
2,3-3,5 gr/dl
Lemak
Kolesterol
total
Elektrolit
204
Natrium
136,4
135-155 mmol/L
Kalium
3,37
2,5-5,0 mmol/L
Chlorida
108,6
90-110 mmol/L
Calsium
1,68
2,15-2,57 mmol/L
Magnesium
0,77
0,77-1,03 mmol/L
Fosfor
0,69
0,85-1,60 mmol/L
Faal Ginjal
Kreatinin
serum
BUN
0,5
0,5-1,1 mg/dl
13
6-20 mg/dl
Urea
27
26-43 gr/24h
Fungsi Hati
Serologi Imunologi
ASLO
semikuantitatip
Urin Lengkap
Negatip
Warna
Kuning jernih
pH
6,5
4,8-7,5
BJ
1.015
1.015-1.025
Protein
Negatip
Glukosa
Normal
Normal
Urobilin
Normal
Normal
Bilirubin
Negatip
Negatip
Nitrit
Negatip
Negatip
Keton
Leukosit
makros
Blood makros
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Eritrosit
0-2
0-2
Leukosit
Epitel
squamous
Epitel renal
0-2
0-2
5-10
2-5
Negatip
Negatip
Kristal
Negatip
Silinder
Hyalin 0-2
Bakteri
Negatip
Yeast
Negatip
Tricomonast
Negatip
Lain-lain
Negatip
Negatip
Negatip
Tanggal 14-03-2016
Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
Faal Hati
Albumin
1,5
3,4-4,8 gr/dl
Tanggal 15-03-2016
Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
Urin Lengkap
Warna
Kuning jernih
pH
6,5
4,8-7,5
BJ
1.015
1.015-1.025
Protein
Negatip
Glukosa
Normal
Normal
Urobilin
Normal
Normal
Bilirubin
Negatip
Negatip
Nitrit
Negatip
Negatip
Keton
Leukosit
makros
Blood makros
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Eritrosit
2-5
0-2
Leukosit
Epitel
squamous
Epitel renal
0-2
0-2
2-5
2-5
Negatip
Negatip
Kristal
Negatip
Silinder
Negatip
Bakteri
Positip
Yeast
Negatip
Tricomonast
Negatip
Lain-lain
Negatip
Negatip
Negatip
Tanggal 18-03-2016
Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
Urin Lengkap
Warna
Kuning jernih
pH
6,5
4,8-7,5
BJ
1.015
1.015-1.025
Protein
Negatip
Glukosa
Normal
Normal
Urobilin
Normal
Normal
Bilirubin
Negatip
Negatip
Nitrit
Negatip
Negatip
Keton
Leukosit
makros
Blood makros
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Eritrosit
0-2
0-2
Leukosit
Epitel
squamous
Epitel renal
0-2
0-2
0-2
2-5
Negatip
Negatip
Kristal
Negatip
Silinder
Negatip
Bakteri
Negatip
Yeast
Negatip
Tricomonast
Negatip
Lain-lain
Negatip
Negatip
Negatip
Tanggal 23-03-2016
Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
Hematologi
Evaluasi
hapusan
darah tepi
Fungsi Hati
E : Normokrom normositer
sebagian hipokrom
L : Kesan jumlah meningkat.
Netrofilia, toxic granula (+/-).
Limfopeni \
T : kesan jumlah meningkat.11,5 15,5 gr/dL
Anisositois, mega tromboit
(+/-)
Kesan : Anemia disertai
leukositosis
dengan
tanda
infeksi dan reaktif trombositosis
Protein total
5,1
6,6-8,7 gr/dl
Albumin
2,4
3,4-4,8 gr/dl
Urin Lengkap
Warna
Kuning jernih
pH
6,5
4,8-7,5
BJ
1.015
1.015-1.025
Protein
Negatip
Glukosa
Normal
Normal
Urobilin
Normal
Normal
Bilirubin
Negatip
Negatip
Nitrit
Negatip
Negatip
Keton
Leukosit
makros
Blood makros
Negatip
Negatip
Negatip
Negatip
Positip
Negatip
Eritrosit
0-2
0-2
Leukosit
Epitel
squamous
Epitel renal
0-2
0-2
0-2
2-5
Negatip
Negatip
Kristal
Negatip
Silinder
Negatip
Bakteri
Negatip
Yeast
Negatip
Tricomonast
Negatip
Lain-lain
Negatip
Negatip
Negatip
Tanggal 25-03-2016
Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
Hematologi
Hemoglobin
8,9
Leukosit
24,4
4,5-13,0 x 109/L
Hematokrit
27,8
35-45%
Trombosit
179
150-450 x 109/L
Protein total
5,1
6,6-8,7 gr/dl
Albumin
2,4
3,4-4,8 gr/dl
Fungsi Hati
VI.
RESUME
Anamnesis
RPS :
BAK berwarna sangat kuning dan keruh, batuk, dan pilek 15 hari sebelum
dibawa ke rumah sakit.
Pada 7 hari sebelum dibawa ke rumah sakit, pasien mengalami bengkak
seluruh tubuh. Lalu dibawa ke mantri, diberi obat, kaki kanan mereda
namun kemudian bengkak menyebar ke seluruh tubuh. Pasien juga
mengalami sesak nafas dan penurunan nafsu makan karena merasa
perutnya penuh.
Semakin hari pasien tidak dapat beraktifitas karena berat. Keadaan pasien
lemah dan tidak rewel.
Pasien dibawa ke RSD dr. Soebandi oleh orang tuanya karena, pasien
semakin bengkak di seluruh tubuh, lemah, dan tidak mau makan sama
sekali.
RPD : Sindroma Nefrotik.
RPO : Diberi obat oleh mantri berupa kapsul (orang tua pasien lupa nama obat).
RPK : Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital
Kepala/leher
(-), pernapasan cuping hidung (-),bibir sianosis (-), KGB membesar (-).
Dada
Abdomen
Anggota gerak
Kulit
Status Gizi
: Kurang
Pemeriksaan Lab
VII.
DIAGNOSIS KERJA
Sindroma Nefrotik + Edema Anasarka
VIII.
TATALAKSANA
Planning diagnostik : UL, DL, Faal gnjal (kreatinin serum, BUN, Urea),
Albumin serum, serum elektrolit, ASLO, Lemak (koleterol total).
Planning monitoring:
- keadaan umum
- tanda-tanda vital
- cairan
Planning terapi:
1. Planning medikamentosa
Inf D5 NS 1500 cc/hari
Inj Prednison :
Full dose 2 mg/kgBB/hari (68 mg), terbagi dalam 3 dosis
selama 4 minggu, setelah terjadi remisi alternating dose 2/3
dosis awal 1,5 mg/kgBB/hari, 1x1, untuk 4 minggu ke-2
Diuretik
Furosemid 1-2 mg/kgBB/hari (34-68 mg) kombinasi
dengan spironolakton 2-3 mg/kgBB/hari (68-102 mg)
Nebul ventolin+PZ 1cc 2x1 resp
Anti hipertensi
Captopril 2x12,5 mg,
Amlodipine 1x2 mg,
Ranitidin 2x1
IX.
EDUKASI
-
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini dan
terapi yang di berikan.
X.
PROGNOSIS
Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut :
Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di
atas 6 tahun.
Disertai oleh hipertensi
Disertai hematuria
Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder
Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal
Pengobatan yang terlambat, diberikan setelah 6 bulan dari timbulnya
gambaran klinis penyakit.