ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

G DENGAN HIPERTENSI DI PANTI WERDHA

RUKUN BAHAGIA
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama
: Ny. G
b. Umur
: 68 Tahun
c. Agama
: Islam
d. Pendidikan
: SMP
e. Pekerjaan
: Wiraswasta
f. Suku/bangsa
: Indonesia
g. Status marital
: Tidak menikah
h. Tanggal pengkajian: 10 April 2016
i. Ruang
: Kamar 3
j. Alamat
: Panti werdha rukun bahagia Jln. Ibu sangki , Gg. H. Nur
no: 35 Cibeber, Cimahi
2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama
: Tn.A
b. Umur
: 50 Tahun
c. Agama
: Islam
d. Pendidikan
: D3 Manajemen
e. Pekerjaan
: Kepala Panti
f. Hub. Dgn klien
: Sebagai kepala panti dan lansia
g. Alamat rumah
: Jln. Muh.Hatta No56 Bandung
k. Alamat Pekerjaan
: Panti werdha rukun bahagia Jln. Ibu sangki , Gg. H. Nur
no: 35 Cibeber, Cimahi

3. Status Kesehatan Saat Ini

Ny.G sering mengalami pusing
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh pusing, pusing dirasakan pada saat klien beraktivitas. Pusing
dirasakan seperti tertindih beban berat. klien mengatakan pusingnya akan berkurang
jika klien beristirahat, pusing dirasakan selama 10-20 menit.
b. Kesehatan dahulu

Klien mengatakan mempunyai penyakit hipertensi dan klien juga menderita katarak
sejak 1 tahun yang lalu.
c. Kesehatan keluarga
Di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit hipertensi.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran
: Compos Mentris
Penampilan
: Kurang Rapih
Tanda vital
:
TD
: 170/110 mmhg
RR
: 22x/Menit
Nadi
: 88x/ Menit
Suhu
: 36,5 C
BB
: 55Kg
TB
: 155 Cm
55 kg
BMI
: 1,55 x 1,55 m = 22,89 (17-23)

1. Kepala

Normal

: Rambut bersih,distribusi merata, tidak ada kerontokan dan sudah

memutih (beruban)
2. Leher

: Tidak terdapat benjolan, tidak ada pembesaran di leher pada

kelenjar getah bening dan tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid.
2. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran
: Klien dapat mendengar suara dengan baik.
Penglihatan
: Penglihatan klien terganggu, klien mengatakan bahwa klien tidak
dapat melihat dengan jelas dan seperti ada yang menghalangi. Lapang pandang klien
terganggu.
Pengecap
: klien mengatakan pengecapannya masih baik.
Penciuman
: klien mampu membedakan bau kopi dan kayu putih.
Peraba
: klien dapat merasakan benda lembut dan tumpul.
3. Sistem Pernafasan
Frekuensi
: 22 x /menit, tidak ada retraksi dinding dada.
Suara nafas

: tidak ada bunyi nafas tambahan.

Keluhan
: tidak ada
4. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah
: 170/110 mmHg
Capillary Refil
: < 2 detik
Nadi
: 88x/menit
5. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran
Orientasi Waktu

: Compos mentis
: Klien dapat mengidentifikasi waktu pengkajian
pada siang hari (membedakan siang dan malam)
Orientasi Orang
: Klien dapat mengenali teman sekamarnya.
6. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan
: Baik
Pola Makan
: 3 kali sehari porsi habis
Abdomen
: Lembut, bersih, timpani, bising usus 8x /menit
BAB
: 1-2 x 1 kali sehari
7. Sistem Musculoskeletal
Pada saat dilakukan pemeriksaan (inspeksi) klien mengalami kiposis di tulang belakang
(Vertebrata)
Rentang gerak
ROM pada kaki
Kekuatan otot
Kemampuan ADL

: Ekstermitas atas tidak keluhan dan ekstermitas bawah

: 30
:
5
5
5
3
: Klien tidak dapat memenuhi kebutuhan
ADL-nya sendiri.

8. Sistem integument
Rambut bersih, kuku pendek dan Bersih, Kulit bersih, turgor kulit normal, tidak terdapat
lesi.
9. Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada sistem Reproduksi
10. Sistem Perkemihan
Pola
: klien mengatakan BAK 3x1 pada siang hari dan
1x1 pada malam hari.
Intenkontinesia
: Klien masih dapat merasakan rangsangan ketika
akan BAK
Keluhan
: Klien tidak merasakan keluhan saat BAK
11. Pengkajian Psikososial dan Spritual
a. Psikososial
Klien mengatakan tidak ada masalah mengenai proses penuaan. Klien juga
mengatakan bahwa dirinya masih dibutuhkan oleh keluarga dan klien pun
memandang kehidupan dengan optimis. Tetapi klien mampu bersosialisasi dengan
teman-teman di pantinya, yang di harapkan klien adalah mampu mengahabiskan masa
tua nya dengan sejahtera.
Setiap harinya klien biasa mengikuti kegiatan ibadah secara rutin, seperti sholat
dan semua ibadah dalam agama Islam. Akan tetapi saat ini klien mengatakan tidak

dapat melaksanakan kegiatan Ibadah Sholatnya dikarenakan klien sering merasa

pusing.
b. Emosional
Baik.
Identifikasi masalah emosional :
Pertanyaan tahap I
1. Apakah klien mengalami sukar tidur ? YA
2. Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
4. Apakah klien sering was-was atau khawatir ? Tidak
Lanjutkan ketahap 2 bila minimal ada satu jawaban ya pada tahap I
Pertanyaan tahap II
1. Keluhan lebih dari 3 bulan/lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? YA
2. Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak
5. Ada gangguan/masalah dengan keluarga klien ? Tidak
6. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? Tidak
7. Cenderung mengurung diri ? Tidak
Interpretasi hasil

:0

Masalah emosi klien : (-)

c. Spiritual
Klien menjawab shalatnya dilakukan 5 waktu dalam sehari
d. Pengkajian Fungsional Klien
1. Kartz Indeks
Klien termasuk dalam kategori : A/ B / C/ D/ E/ F/ G/ H Keterangan: mandiri
kecuali mandi, berpakaian, ke toilet,
berpindah dan salah satu fungsi yang lain
a) Mandiri dalam makan, kontinensia
(BAB/BAK), menggunakan pakaian,

pergi ke toilet, berpindah, dan mandi

b) Mandiri semuanya kecuali salah satu
fungsi diatas
c) Mandiri kecuali mandi dan salah satu
fungsi yang lain
d) Mandiri kecuali mandi, berpakaian,
dan satu fungsi yang lain
e) Mandiri kecuali mandi, berpakaian,
ke toilet, dan salah satu fungsi yang lain
f) Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet,
berpindah dan salah satu fungsi yang lain
g) Ketergantungan semua fungsi di atas
h) Lain-lain
2. Bartel Indeks
No

Kriteria

Dengan
Bantuan

Mandiri

Ket

10

Frekuensi : 3 kali
Jumlah
: porsi
Jenis
: nasi, telur,

Makan
1.

sayur.
Minum
2.

10

Frekuensi : < 2 liter

Jumlah
: < 2 liter
Jenis
: air dan
susu, dan teh manis

Berpindah dari kursi roda

3.

ke tempat tidur atau

15

sebaliknya
Personal toilet (cuci muka,
4.

menyisir rambut, dan

gosok gigi)

Frekuensi : 1 x sehari
0

Keluar masuk toilet

5.

(mencuci pakaian,
menyeka tubuh, atau

10

15

menyiram)
6.
7.

Mandi
Jalan di permukaan datar

8.

Naik turun tangga

10

9.

Mengenakan pakaian

10

10

10. Kontrol bowel

Frekuensi : 1 x sehari

Frekuensi : 1x sehari
Frekuensi : 4x sehari

11. Kontrol bladder

12

13.

Olahraga dan latihan

Rekreasi dan pemanfaatan

waktu luang

10

10

10

Senam lansia, berjalan

kaki
Nonton TV

Total Score : 70
Jadi bartel indeks klien, termasuk kategori : Ketergantungan sebagian
Mandiri
: 130
Ketergantungan sebagian : 65-125
Ketergantungan total
: < 60
e. Pengkajian Status Mental Gerontik
1. Short Portable Mental Status Quisioner
Benar

Salah

No

Pertanyaan

Tanggal berapa hari ini ?

Hari apa sekarang ?

Apa nama tempat ini ?

Di mana alamat anda ?

Berapa umur anda ?

Kapan anda lahir ?

Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

Sebutkan nama ibu anda ?

10

Kurang 3 dari 20 terus menerus secara menurun

Total score : 1 (fungsi intelektual utuh)

Jadi klien mengalami :
Fungsi intelektual utuh
: jika jumlah salah 0-3
Fungsi intelektual ringan
: jika jumlah salah 4-5
Fungsi intelektual sedang
: jika jumlah salah 6-8
Fungsi intelektual berat
: jika jumlah salah 9-10

2. Mini Mental Status Exam

No

Aspek

Nilai

Nilai

kognitif

Maks

Klien

Kriteria
Menyebutkan dengan benar

Orientasi

Orientasi

Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan

Dimana kita berada ?

Negara Indonesia
Provinsi Jawa Barat
Kota Bandung

 Panti Werdha
Rumah
Sebutkan nama 3 objek oleh
pemeriksa masing-masing 1 detik
kemudian minta klien untuk
menyebutkan ulang ketiga objek
2

Registrasi

tersebut ?
Sandal
Sepatu
Tas
Minta klien untuk memulai angka 100
dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat

4
3

Perhatian dan
kalkulasi

o 93
86
79
72
65
Minta klien untuk mengingat objek
pada nomor 2 (registrasi) dan nilai 1

Mengingat

poin untuk jawaban benar untuk

masing-masing objek

Tunjukkan pada klien suatu benda dan

minta pada klien menyebutkan
namanya
Tempat pensil
Pulpen
Minta klien untuk mengulang katakata berikut tak ada jika atau
7

tetapi
Pernyataan benar 2 buah : tak ada,
tetapi Minta klien untuk mengikuti

Bahasa
9
5

perintah yang terdiri dari 3 langkah :

ambil kertas ditangan anda, lipat dua
dan taruh dilantai

Ambil kertas ditangan anda

Lipat dua

Taruh dilantai

Perintahkan klien untuk mengikuti

hal berikut :
Tutup mata anda
Perintahkan klien untuk membuat
kalimat dan suatu gambar
o Tulis satu kalimat
o Manyalin gambar
Total Score : 26
Aspek kognitif dan fungsi mental baik
Kerusakan aspek fungsi mental ringan
Terdapat kerusakan aspek fungsi
f. Pengkajian Status Mental Gerontik

: jika total skor > 23

: jika total skor 18-22
: jika total skor < 17

Nilai 1
Nilai 0

: Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini

: Jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini

Komponen

Langkah

Kriteria

Nilai

utama dalam
bergerak
Perubahan
posisi/gerakan
keseimbangan

Mata dibuka
Bangun dari
kursi

Tidak bangun dari tempat

duduk dengan satu gerakan,

tetapi mendorong tubuhnya
keatas dengan tangan atau
bergerak ke depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil
pada saat berdiri pertama
kali

Duduk

ke Menjatuhkan diri ke kursi,

kursi

tidak duduk ditengah kursi

Menahan

Pemeriksa mendorong

dorongan

sternum (perlahan-lahan

pada sternum

sebanyak 3 kali). Klien

menggerakkan kaki,
memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
Mata ditutup
Bangun dari

Kriteria sama dengan

kriteria untuk mata terbuka

kursi
Duduk
kursi

ke Kriteria sama dengan

kriteria untuk mata terbuka

Menahan

Kriteria sama dengan

dorongan

kriteria untuk mata terbuka

pada sternum
Perputaran

Menggerakkan kaki,

leher

memegang obyek untuk

dukungan, kaki tidak

menyentuh sisi-sisinya,
keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil
Gerakan

Tidak mampu untuk

menggapai

menggapai sesuatu dengan

sesuatu

bahu fleksi max, sementara

berdiri pada ujung-ujung

jari kaki tidak stabil,
memegang sesuatu untuk
dukungan
Membungkuk

Tidak mampu

membungkuk untuk
mengambil objek-objek
kecil dari lantai, memegang
objek untuk bisa berdiri,
memerlukan usaha-usaha
multiple untuk bangun
Gaya berjalan

Minta klien

Ragu-ragu tersandung,

dan gerak

untuk berjalan

memegang objek untuk

ke tempat

dukungan

yang

ditentukan
Ketinggian

Kaki tidak naik dari lantai

langkah kaki
(saat berjalan)

secara konsisten (menggeser

atau menyeret kaki),

mengangkat kaki terlalu
tinggi (>50 cm)

Kontinuitas

Setelah langkah-langkah

langkah kaki

awal, langkah-langkah

(diobservasi

menjadi tidak konsisten,

dari sampinh

memulai mengangkat satu

klien)

kaki sementara yang lain

menyentuh tanah
Kesimetrisan

Tidak berjalan pada garis

langkah

lurus, bergelombang dari

(diobservasi

sisi ke sisi

dari samping
klien)
Penyimpanga

Tidak berjalan pada garis

n jalur pada

lurus, bergelombang dari

saat berjalan

sisi ke sisi

(diobservasi
dari belakang
klien)
Berbalik

Berhenti sebelum berbalik,

jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang

obyek untuk dukungan

Kesimpulan
: 15 Resiko jatuh tinggi
0-5 : Resiko jatuh rendah
6-10: Resiko Jatuh Sedang
11-15: Resikojatuh tinggi