COVER

(OLEH AWWAL)

LAPORAN KASUS
NIFAS DAN LAKTASI
I.

II.

III.

IDENTITAS
Nama
Umur
Alamat
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Agama
Suku
Status
Suami
Umur
Pekerjaan
Agama
Masuk RSDK
No. CM

: Ny. NF
: 32 Tahun
: Jatirungo, Pringapus, Semarang
: SMP
: Pegawai Swasta Pabrik Garmen
: Islam
: Jawa
: Menikah
: Tn. AM
: 33 Tahun
: Pegawai Swasta (Koperasi)
: Islam
: 3 September 2015
: C549744

DAFTAR MASALAH
No

Masalah Aktif

Tanggal

No

Masalah Inaktif

Tanggal

G3P1A1, 32 th
hamil 44 minggu,
janin 1 hidup
intra uterin,
presentasi kepala
belum masuk
PAP U punggung
kiri, belum
impartu,
serotinus,
hipertensi
gestasional,
oligohidramnion.

3 September
2015

Riwayat
reproduksi
kurang baik,
Ventricular
extra systole
(VES)

3 September
2015

DATA DASAR
1. Anamnesis
Autonamnesis pada 7 September 2015 pukul 13.15 WIB
Keluhan Utama :
Kehamilan serotinus dengan Ventricular Extra Systole (rujukan dari RSUD
Ambarawa)
1.1
Riwayat penyakit sekarang
Tanggal 3 September 2015 pukul 00.30, pasien rujukan dari IGD RSUD
Ambarawa datang ke RSDK atas indikasi Ventricular Extra Systole (VES).
Sebelumnya pasien dirawat di IGD RSUD Ambarawa selama 2,5 jam setelah
dirujuk oleh bidan desa atas indikasi hipertensi. Pasien menyatakan tidak

diberikan terapi apapun di IGD RSUD Ambarawa. Pasien juga mengaku tidak
memiliki keluhan sesak, pandangan mata kabur, mual muntah, nyeri ulu hati,
ataupun berdebar-debar. Hal ini sudah dikonfirmasi melalui surat rujukan dari RS
tersebut. Hasil pemeriksaan laboratorium di RSUD Ambarawa menunjukkan
proteinuria negatif dan VES. Hasil pemeriksaan di IGD RSUP Dr. Kariadi
menunjukkan kenceng-kenceng jarang, gerak janin aktif, belum keluar darah
maupun air ketuban.
1.2
Riwayat haid
Menarche : 15 tahun
Lama haid : 7 hari
Siklus haid : 28 hari
HPHT : 27 November 2014
TP : 4 Agustus 2015
1.3
Riwayat perkawinan
Menikah 1 kali, dengan suami sekarang selama 10 tahun
1.4
Riwayat obstetri
G3P1A1
1. Perempuan, 2700 gram, aterm, spontan dibantu bidan, sekarang berusia
9 tahun, sehat
2. Abortus pada usia 2 bulan tahun 2014, dikuretase di RSUD Ambarawa
3. Hamil ini
1.5
Riwayat KB
Injeksi DMPA selama 5 tahun sejak persalinan pertama. Pasien berhenti
menggunakan KB sejak tahun 2011.
1.6
Riwayat ANC
ANC di bidan 9 kali dan di dokter spesialis kandungan 5 kali.
Imunisasi TT (+)
1.7
Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi (+), Asma (-), DM (-), penyakit jantung (-)
1.8
Riwayat Operasi
Kuretase hamil kedua
1.9
Riwayat Penyakit Keluarga
Nenek hipertensi, kanker (-), DM (-), penyakit jantung (-)
1.10 Riwayat sosial ekonomi
Dibiayai Jamkesda
2. Pemeriksaan Fisik
a. Status praesens :
Keadaan umum
TD
Nadi
RR
Suhu
b. Status internus :
Mata
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas

: Baik, kompos mentis

: 140/90mmHg
: 82x/menit
: 24
: 36,8C
: Konjungtiva palpebra anemis -/: Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
: Suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/: Bising usus (+), membuncit, membujur
:

Superior
-/-

Inferior
+/+

Edema
3. Status obstetri
TFU
: 30 cm ~ TBJ : 2945 gram
LI-IV
: Janin I hidup, intrauterine
Presentasi kepala U punggung kiri
His
: (+) jarang
Denyut jantung janin
: 146x/menit reguler
Pemeriksaan dalam
: Pembukaan 1 cm, Kulit Ketuban (+), eff. 10%
Bagian bawah kepala turun Hodge I, UUK belum
dapat dinilai
4. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan Kimia
Klinik

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Magnesium

0.93

mmol/L

0.74-0.99

Calcium

2.3

mmol/L

2.12-2.52

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

Hemoglobin

12.9

g/dL

12.00-15.00

Hematokrit

36.6

35-47

Eritrosit

4.15

10^6/uL

4.4-5.9

MCH

31.2

Pg

27.00-32.00

MCV

88.2

fL

76-96

MCHC

35.3

g/dL

29.00-36.00

Leukosit

14.1

10^3/uL

3.6-11

Trombosit

363

10^3/uL

150-400

RDW

17.3

11.60-14.80

MPV

8.36

fL

4.00-11.00

92

mg/dL

80-160

NILAI
RUJUKAN

KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hematologi Paket

Kimia Klinik
Glukosa sewaktu

SGOT

20

U/L

15-34

SGPT

29

U/L

15-60

Ureum

17

mg/dL

15-39

Kreatinin

0.7

mg/dL

0.60-1.30

Magnesium

0.92

mmol/L

0.74-0.99

Calcium

2.5

mmol/L

2.12-2.52

Elektrolit :
Natrium
Kalium
Chlorida

141
4.0
101

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136-145
3.5-5.1
98-107

b. Pemeriksaan Urin Lengkap

Warna
: kuning
Kejernihan
: jernih
Berat jenis
: 1.010
(1.003-1,025)
PH
: 5.5
(4.8-7.4)
Protein
: NEG
(NEG mg/dl)
Reduksi
: NEG
(NEG mg/dl)
Urobilinogen : 0.2
(NEG U/dl)
Bilirubin
: NEG
(NEG mg/dl)
Aseton
: NEG
(NEG mg/dl)
Nitrit
: NEG
(NEG)
Sedimen
Epitel
: 10-12/LPK (/ul)
Epitel tubulus : NEG
(0.0-6.0/ul)
Leukosit
: 2-3/LPB
(/ul)
Eritrosit
: NEG
(0.0-25.0/ul)
Kristal
: NEG
(0.0-10.00/ul)
Sil.pathology
: NEG
(0.0-0.5/ul)
Granula kasar
: NEG
(NEG/LPK)
Granula halus
: NEG
(NEG/LPK)
Sil.Hialin
: NEG
(0.00-1.20/uL)
Sil.epitel
: NEG
(NEG/LPK)
Sil.Eritrosit
: NEG
(NEG/LPK)
Sil.Leukosit
: NEG
(NEG/LPK)
Mucus
: NEG
(0.00-0.50/uL)
SEKRESI EKSKRESI
Yeast cell
Bakteri
Sperma
Kepekatan

: NEG
: NEG
: NEG
: NEG

(0.0-25.0/uL)
(0.0-100.0/uL)
(0.00-3.00/uL)
(3.00-27.00mS/cm)

c. Ultrasonografi tanggal 3 September 2015

Tampak janin 1 hidup, intrauterin, presentase kepala, FM (+), FHM (+),
FHR= 149x/menit reguler.
Biometri janin
BPD =
9,69 cm
AVG =
37 wbd
AC
=
33,64 cm
EFW =
3168 gr
FL
=
6,71 cm
HC
=
34,32 cm
Plasenta implantasi di fundus uteri meluas ke korpus posterior tak sampai
SBR II, SDP= 1,02 cm, tak tampak kelainan kongenital mayor, Kernig
score 8 (kurang reaktif).
d. Ekokardiografi tanggal 7 September 2015
- Dimensi ruang jantung : dalam batas normal
- LVH (-), Efusi perikardial (-), trombus (-), iAs dan iVs intak
- Global normokinetik
- Fungsi sistolik LV normal dengan LVEF 68% (teichz)
- Fungsi diastolik LV normal dengan E/A 1.28E/e 8.7
- Fungsi sistolik RV normal dengan TAPSE 29 mm
- Katup katup :
AoV : 3 kuspis klasifikasi (-), AS (-), AR (-)
MV : MS (-), MR (-)
TV : TS (-). TR (-)
PV : PS (-), PR (-), PH (-)
- Hemodinamika :
Cardiac output : 5.28 L/menit
Cardiac index 3.3 l/min/m2
SVR : 1106 dyne/sec cm5
KESIMPULAN :
Normal resting echocardiography
IV.

PERSALINAN DAN NIFAS

1. Laporan Persalinan
Tanggal/
Hasil Pemantauan
Jam
3/9/2015 Nadi: 82x/menit, TD: 140/90 mmHg, T: 36,8oC
08.00
His jarang
DJJ: 148x/menit, reguler
TFU: 30 cm ~ TBJ: 2945 gram
LI-IV : janin satu intrauterin, presentasi kepala, belum masuk PAP,
punggung kiri.
PPV tidak ada
VT: pembukaan 1 jari, KK (+), Eff. 10%, porsio medium posterior .....
Bawah kepala turun hodge I , UUK belum dapat dinilai
BS: D:0 E:0 C:1 P:0 S:0
:1
Lab:
Hb:12,9 g/dl
Leukosit: 14.100/mmK
Trombosit: 363.000 /mmK

GDS: 92 mg/dl
Proteinuri: USG:
Tampak janin 1 hidup, intrauterin, presentase kepala, FM (+), FHM
(+), FHR= 149x/menit reguler.
Biometri janin
BPD =
9,69 cm
AVG
= 37 wbd
AC
=
33,64 cm
EFW
= 3168 gr
FL
=
6,71 cm
HC
=
34,32 cm
Plasenta implantasi di fundus uteri meluas ke korpus posterior tak
sampai SBR II, SDP= 1,02 cm, tak tampak kelainan kongenital
mayor, Kernig score 8 (kurang reaktif).

08.15
08.30
08.45
09.00
09.15
09.30
09.45
10.00
10.15
10.30
10.45
11.00
11.15

Diagnosis
G3P1A1, 32 tahun, hamil 44 minggu, janin 1 hidup intrauterin,
presentasi kepala belum masuk PAP, punggung kiri
Belum inpartu, serotinus
Hipertensi gestasional
Riwayat reproduksi kurang baik (abortus 1 kali)
Ventrikuler ekstra sistol
Oligohidramnion
Sikap
- Akhiri kehamilan dengan primary misoprostol 1/8 tablet per vaginam,
evaluasi 6 jam
- Per oral dopamet 500 mg per 8 jam
- Ijin tindakan
- Pengawasan KU, TV, PPV, His, DJJ, tanda inpartu
- Cek Ca, Mg
His jarang, DJJ 142 x/menit reguler
His jarang, DJJ 140 x/menit reguler
His jarang, DJJ 140 x/menit reguler
His jarang, DJJ 142 x/menit reguler
His jarang, DJJ 150 x/menit reguler
His jarang, DJJ 148 x/menit reguler
His jarang, DJJ 148 x/menit reguler
His jarang, DJJ 142 x/menit reguler
His jarang, DJJ 142 x/menit reguler
His jarang, DJJ 142 x/menit reguler
His jarang, DJJ 148 x/menit reguler
His jarang, DJJ 148 x/menit reguler
His jarang, DJJ 152 x/menit reguler
Ibu mengatakan keluar air dari jalan lahir sedikit keruh bau khas
VT: Pembukaan 1 jari longgar, kulit ketuban melekat, eff. 50 %, porsio
medioposterior, bagian bawah kepala turun hodge I, UUK kanan,
lakmus tes (+)
Diagnosis

G3P1A1, 32 tahun, hamil 44 minggu, janin 1 hidup intrauterin,

presentasi kepala belum masuk PAP, punggung kiri
Belum inpartu, serotinus
Hipertensi gestasional
Riwayat reproduksi kurang baik (abortus 1 kali)
Ventrikuler ekstra sistol
Oligohidramnion
Ketuban Pecah Dini

11.30
11.45
12.00
12.15
12.30
12.45
13.00
13.15
13.30
13.45
14.00

Sikap
- Lanjut induksi persalinan, evaluasi 14.00
- Injeksi ce 2 gram intravena
- Eritromisin 500 mg/6 jam per oral
- Pengawasan KU, TV, PPV, DJJ, His, tanda inpartu
Nadi: 84 x / menit, TD: 130/90 mmHg, T: 37 oC
His jarang, DJJ 148 x/menit reguler
His jarang, DJJ 148 x/menit reguler
His jarang, DJJ 142 x/menit reguler
His jarang, DJJ 140 x/menit reguler
His jarang, DJJ 140 x/menit reguler
His jarang, DJJ 140 x/menit reguler
His jarang, DJJ 136 x/menit reguler
His jarang, DJJ 136 x/menit reguler
His jarang, DJJ 140 x/menit reguler
His jarang, DJJ 140 x/menit reguler
His jarang, DJJ 140 x/menit reguler
VT
Pembukaan 2 cm, eff. 75 %, Kulit ketuban ada, bagian kepala bawah
turun hodge I, porsio lunak anterior, UUK sulit dinilai
BS: D= 1 E=3 C=2 S=0 P=2 =7
Diagnosis
Idem
Belum inpartu

14.15
14.30
14.45
15.00
15.15
15.30
15.45

Sikap
- Usul lanjut drip oksitosin 5 internasional unit dalam RL 500 cc
mulai 8 tpm dinaikkan bertahap 4 tpm / 15 menit sampai dengan
his adekuat atau maksimal 20 tpm
- Dopamet 250 mg/ 12 jam per oral
- Pengawasan KU, TV, PPV, His, DJJ, tanda-tanda inpartu
His jarang, DJJ 140 x/menit reguler
His jarang, DJJ 140 x/menit reguler
His jarang, DJJ 136 x/menit reguler
His jarang, DJJ 136 x/menit reguler
His jarang, DJJ 140 x/menit reguler
His jarang, DJJ 144 x/menit reguler
His jarang, DJJ 144 x/menit reguler

16.00
16.15
16.30
16.45
17.00
17.15
17.30
17.45
18.00

Nadi: 88x/menit, TD: 130/90 mmHg, T: 37 oC

His jarang, DJJ 140 x/menit reguler
His jarang, DJJ 140 x/menit reguler
His jarang, DJJ 144 x/menit reguler
8 tpm
His 8-9 (20), DJJ 144 x/menit reguler
8 tpm
His 8-9 (20), DJJ 144 x/menit reguler
8 tpm
His 8-9 (20), DJJ 140 x/menit reguler
8 tpm
His 8-9 (30), DJJ 140 x/menit reguler
8 tpm
His 8-9 (30), DJJ 136 x/menit reguler
8 tpm
His 8-9 (30), DJJ 136 x/menit reguler
Ibu mengeluh kenceng-kenceng sering
VT
Pembukaan 4cm, kulit ketuban ada melekat, bagian bawah janin Hodge
I, UUK kiri depan
Diagnosis
Idem
Inpartu kala 1

18.15
18.30
18.45
19.00
19.15
19.30
19.45
20.00
20.15
20.30

Sikap
- Tunggu dan evaluasi 4 jam (22.00)
- Pengawasan 10
His 7-8 (50), DJJ 144 x/menit reguler
8 tpm
His 7-8 (50), DJJ 140 x/menit reguler
8 tpm
His 7-8 (50), DJJ 140 x/menit reguler
8 tpm
His 6-7 (50), DJJ 144 x/menit reguler
8 tpm
His 6-7 (50), DJJ 144 x/menit reguler
8 tpm
His 5-6 (45), DJJ 144 x/menit reguler
8 tpm
His 5-6 (50), DJJ 148 x/menit reguler
8 tpm
Nadi: 84x/menit. Tensi: 130/90 mmHg. T: 37oC
His 5-6 (55), DJJ 148 x/menit reguler
8 tpm
His 4-5 (50), DJJ 148 x/menit reguler
8 tpm
His 4-5 (50), DJJ 152 x/menit reguler

20.45
21.00
21.15
21.30
21.45

8 tpm
His 4-5 (55), DJJ 148 x/menit reguler
8 tpm
His 3-4 (55), DJJ 148 x/menit reguler
8 tpm
His 3-4 (55), DJJ 144 x/menit reguler
8 tpm
His 2-3 (50), DJJ 144 x/menit reguler
8 tpm
His 2-3 (50), DJJ 148 x/menit reguler
8 tpm
Ibu mengeluh ingin mengejan, vulva anus membuka, perineum
menonjol
VT
Pembukaan lengkap, kulit ketuban tidak ada, bagian bawah kepala
Hodge III+. UUK belakang
Diagnosis
Idem
Inpartu kala II, POP

21.50
21.55
22.00
22.05
22.10
22.15
22.20
22.25
22.30
22.35

Sikap
- Pimpin mengejan saat ada his
- Pengawasan 9
His 2-3 (55), DJJ 144 x/menit reguler
20 tpm
His 2-3 (55), DJJ 144 x/menit reguler
20 tpm
His 2-3 (50), DJJ 142 x/menit reguler
8 tpm
His 2-3 (50), DJJ 140 x/menit reguler
8 tpm
His 2-3 (55), DJJ 140 x/menit reguler
8 tpm
His 2-3 (50), DJJ 136 x/menit reguler
8 tpm
His 2-3 (50), DJJ 136 x/menit reguler
8 tpm
His 2-3 (55), DJJ 124 x/menit reguler
8 tpm
His 2-3 (55), DJJ 128 x/menit reguler
8 tpm
His 2-3 (55), DJJ 132 x/menit reguler
Ibu kelelahan mengejan
VT: Pembukaan lengkap, kulit ketuban tidak ada, bagian bawah kepala
turun Hodge III+. UUK belakang.

Diagnosis:
Idem
Inpartu kala II
POPP
Sikap:
- Akhiri persalinan dengan vakum ekstraksi
- Izin tindakan
- Konsul perinatologi
- Pengawasan 9

22.40
22.45

Dilakukan pemasangan cup vakum ukuran sedang di antara UUK dan

UUB sedekat mungkin dengan UUK. Eksplorasi tidak ada bagian yang
terjepit. Turunkan tekanan dalam cup vakum -0,2 kg/cm3 sampai -0,6
kg/cm3. Saat ada his dan ibu mengejan dilakukan 2 kali tarikan sedang.
Dilakukan episiotomi mediolateral, tarikan dilanjutkan mendatar
hingga subocciput sebagai hipomoaceom. Dilanjutkan tarikan ke atas
hingga lepas cup vacum.
Lahir bayi laki-laki BB: 2950 gr, PB: 50 cm, Apgar Score: 7-8-9
Injeksi oksitosin 10 International Unit IM
Plasenta lahir brandt andrew, kotiledon lengkap, intak, hematom tidak
ada. Eksplorasi jalan lahir, jahit luka episiotomi mediolateral arcade
secara jelujur subkutikuler. Perdarahan aktif tidak ada.
KU Ibu post partum: Baik, compos mentis
TV: TD: 110/80 mmHg, Nadi: 84x/menit, RR: 20x/menit, T: 37oC
Lama persalinan:
Kala I : 18.00-21.45 = 3 jam 45 menit
Kala II : 21.45-22.40 = 55 menit
Kala III: 22.40-22.45 = 5 menit
4 jam 45 menit

2. Jenis persalinan : Pervaginam, ekstraksi vacuum e.c. partus macet e.c. POPP
3. Bayi baru lahir
- Berat badan : 2950 gram
- Panjang badan : 50 cm
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Apgar score : 7-8-9
4. Nifas
Tanggal

Keadaan Umum & Tanda Vital

3-9-2015 KU: Baik, kompos mentis.

Jam Ke-1 TD: 110/80 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 84x/menit
T : 37C

Keadaan
Laktasi : belum
TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi kuat.
Lochea : Rubra
BAB : normal

BAK : normal
Vulva : dbn
Psikologis: dbn

V.

3-9-2015 KU: Baik, kompos mentis.

Jam Ke-2 TD: 110/70 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 88x/menit
T : 37C

Laktasi : belum
TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi kuat.
Lochea : Rubra
BAB : normal
BAK : normal
Vulva : dbn
Psikologis: dbn

4-9-2015

KU: Baik, kompos mentis.

TD: 110/70 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 82x/menit
T : 37C

Laktasi : belum
TFU : 2 jari bawah pusat.
Lochia : Rubra
BAB : normal
BAK : normal
Vulva : dbn
Psikologis: dbn

5-9-2015

KU: Baik, kompos mentis.

TD: 110/70 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 78x/menit
T : 37C

Laktasi : sudah keluar ASI

TFU : 2 jari bawah pusat
Lochia : Rubra
BAB : normal
BAK : normal
Vulva : dbn
Psikologis: dbn

6-9-2015

KU: Baik, kompos mentis.

TD: 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
Nadi : 84x/menit
T : 37C

Laktasi : sudah keluar ASI

TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi kuat.
Lochia : Rubra
BAB : normal
BAK : normal
Vulva : dbn
Psikologis: dbn

RINGKASAN
Seorang wanita G3P1A1, 32 tahun, hamil 44 minggu, janin I hidup intrauterine,
presentasi kepala U punggung kiri, dirujuk karena VES pada tanggal 3 September
2015. Persalinan dilakukan pada tanggal 3 September 2015 pukul 22.40 WIB setelah
dilakukan induksi dengan pemberian misoprostol 1/8 tablet dan oksitosin. Persalinan
dilakukan secara pervaginam dengan tindakan vacuum akibat partus macet.