RESPONSI

AFASIA
SKDI 2
Pembimbing :
dr. Hj. Supraptiningsih, Sp. S
Disusun oleh :
Robitha Kartika Sari
M. Izat Fuadi
Dear Farah Sielma
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

AFASIA: SKDI 2
Tingkat Kemampuan 2: Mendiagnosis dan Merujuk
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap
penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Sulaiman

Jenis Kelamin
Umur
Suku

: Laki-laki

: 36 tahun
: Jawa

Agama
Pendidikan

: Islam
: SMP

Alamat

: Krajan 5/2 Taman Sari, Wuluhan

No. Reg

: 11.39.08

Tgl pemeriksaan

: 07April 2016
3

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pasien sulit untuk bicara

Riwayat Penyakit Sekarang

Dilakukan heteroanamnesis ke keluarga pasien.

Pasien datang ke RS mengeluh nyeri kepala hilang timbul sejak 3 bulan. Sejak
15 hari yang lalu nyeri kepala semakin sering namun masih bisa dipakai kerja.
Keluarga pasien mengatakan 7 hari yang lalu pasien tertidur cukup lama dan susah
untuk dibangunkan. Kemarin( 06/04/2016) pukul 12.00 WIB pasien menjadi sulit
untuk berbicara.

Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat trauma kepala : disangkal
o Riwayat penyakit sistemik :
Hipertensi
(-)
Diabetes melitus
(-)
Demam
(-)
Kejang
(-)

Riwayat Pengobatan
(-)

Riwayat Penyakit Keluarga

HT
DM

(-)
(-)

Keadaan Psikososial
Pasien pernah bercerai dan belum memiliki anak. Pasien bekerja sehari-hari
sebagai pembuat genteng dan hubungan dengan tetangga cukup baik.

STATUS INTERNA SINGKAT

KEADAAN UMUM

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi
Suhu Axilla
RR

: 54 x/menit
: 35,2 C
: 20 x/menit

STATUS INTERNA SINGKAT

KEPALA
Bentuk

: Normocephal

Mata

Sklera

Konjungtiva : Anemis (-)

: Ikterik (-)

Telinga/ Hidung : Telinga : Sekret (-)

Hidung : Sekret (-)
Mulut

: sekret (-) sianosis (-)

Lain-lain

: dbn

LEHER
Struma

: Tidak ditemukan

Bendungan vena
Lain-lain

: Tidak ditemukan

: dbn
8

STATUS INTERNA SINGKAT

THORAK

Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

- Perkusi

: Redup di D : ICS IV PSL D

S : ICS V MCL S

- Auskultasi : S1 S2 Tunggal

Paru-paru
- Inspeksi : Simetris +/+
- Palpasi

: Gerak nafas simetris kanan dan kiri, fremitus raba +normal/+normal

- Perkusi

: Sonor +/+

- Auskultasi

: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

- Lain-lain : dbn
9

STATUS INTERNA SINGKAT

ABDOMEN
Hepar : Tidak teraba
Limpa: Tidak teraba
Lain-lain

: dBn

EKSTREMITAS
Superior

: Akral hangat +/+, Edema -/-

Inferior

: Akral hangat +/+, Edema -/-

10

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek

: Datar

Proses berfikir
o Bentuk

: SDE

o Arus

: SDE

o Isi

: SDE

Kecerdasan

: SDE

Pencerapan

: SDE

Kemauan

: Menurun

Psikomotor

: DBN

Ingatan

: SDE
11

STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM

Kesadaran
o Kwalitatif

: Compos mentis

o Kuantitatif

: GCS : 4-5-6

Pembicaraan
o Disartria

: (-)

o Monoton

: (+)

o Scanning

: (-)

o Afasia : Motorik
Sensorik

: (+)
: (-)

Amnestik/ anomik

: (-)

12

 Kepala
o Asimetri
o Sikap Paksa

: Tidak ditemukan
: Tidak ditemukan

o Tortikolis

: Tidak ditemukan

o Lain-lain

: dbn

Muka
o Mask
o Myopatik
o Full Moon
o Lain-lain

: Tidak di temukan
: Tidak di temukan
: Tidak ditemukan
: dbn
13

PEMERIKSAAN KHUSUS
1. RANGSANGAN SELAPUT OTAK
o Kaku kuduk
o Kernig

: (-)
: (-)

o Brudzinski I

: (-)

o Brudzinski II

: (-)

o Laseque Test

: (-)

14

2. SARAF OTAK
N. I

Kanan

Kiri

Hypo/ Anosmia

SDE

Parosmia

SDE

SDE

Halusinasi

SDE

SDE

Kanan

Kiri

SDE

SDE

N. II
Visus

Tajam Penglihatan:

SDE

SDE

Melihat warna

SDE

SDE

Funduskopi

:
:

Tidak dilakukan

SDE

Tidak dilakukan

15

N. III, N. IV, N. VI

Kedudukan bola mata

Pergerakan bola mata

- Ke nasal

Kanan
:
:

- Ke temporal atas

Kiri

Sentral
+

sentral

+
+

- Ke bawah

- Ke atas

- Ke temporal bawah

Eksophtalmus

Tidak ditemukan

Tidak ditemukan

Celah mata (Ptosis)

Tidak ditemukan

Tidak ditemukan

Pupil

Kanan

Kiri

- Bentuk

Reguler

Reguler

- Lebar

4mm

4mm

- Perbedaan lebar

- Refleks cahaya langsung

- Refleks cahaya konsensual

+
+

16

N. V

Kanan

Kiri

Cabang Motorik
- Otot masseter

normal

normal

- Otot temporal

normal

normal

- Otot Pterygoideus int/ ext

normal

- Kekuatan otot saat menutup mulut :

normal

normal

normal

Cabang Sensorik
- I

SDE

SDE

- II

SDE

SDE

- III

SDE

SDE

Refleks kornea langsung

Refleks kornea konsensual

+
17

N. VII

Waktu diam
- Kerutan dahi

: Simetris kanan dan kiri

- Tinggi Alis

: Simetris kanan dan kiri

- Sudut mata

: Simetris kanan dan kiri

- Lipatan nasolabial

: Simetris kanan dan kiri

Waktu gerak
- Mengerutkan dahi
- Menutup mata

: Simetris kanan dan kiri

: Simetris kanan dan kiri

- Mencucu bersiul

: Simetris kanan dan kiri

- Memperlihatkan gigi : Simetris kanan dan kiri

- Pengecapan depan lidah : SDE
- Hyperakusis
- Sekresi air mata

: -/: +/+

18

N. VIII

Vestibular

Kanan

- Vertigo

(-)

Kiri
(-)

- Nistagmus ke

(-)

(-)

- Tinitus aureum

(-)

(-)

- Tes Kalori

Kochlear

Tidak dilakukan
Kanan

Tidak dilakukan

Kiri

- Weber

SDE

SDE

- Rhinne

SDE

SDE

SDE

SDE

- Schwabach :
- Tuli konduktif
- Tuli perseptif:

SDE
SDE

SDE
SDE

19

N. IX, N. X

Bagian Motorik
- Suara biasa/ parau/ tak bersuara
- Kedudukan arcus pharynx
- Kedudukan uvula

: tak bersuara
: simetris

: sentral

- Pergerakan arcus pharynx/ uvula : simetris

- Detak jantung

: 54 x/menit

- Menelan

: (+)

- Bising usus

Bagian Sensorik
-

: + normal

Pengecapan belakang lidah

: SDE

Reflek-reflek
- Refleks oculo-cardiac

: tdl

- Refleks carotico-cardiac

: tdl

- Refleks muntah

: (+)

- Refleks pallatum molle

: (+)

20

N. XI

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

(+)

(+)

Memalingkan kepala

(+)

(+)

N. XII
Kedudukan lidah
- Waktu istirahat

: Simetris

- Waktu gerak
Atrofi
Fasikulasi/ tremor

: Simetris
:

(-)

(-)
:

(-)

(-)

Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi :

(+)

(+)
21

EXTREMITAS
A. SUPERIOR

Inspeksi : atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -)

Palpasi : nyeri tekan (-), konsistensi kenyal
Perkusi : pekak, miotonik ; -/-, mioedema ; -/-

22

Motorik
Kekuatan otot
Lengan

Ka

Ki

- M. Deltoid (abduksi lengan atas) :

- M. Biceps (flexi lengan bawah)

- M. Triceps (ekstensi lengan bawah)

- Flexi sendi pergelangan tangan

- Extensi sendi pergelangan tangan :

- Membuka jari-jari tangan

- Menutup jari-jari tangan

Tonus otot

Refleks fisiologis

:
dBN

: BPR :
TPR:

Refleks patologis

Hoffman
Tromner

:
4

dBN
(+) Normal
(+) Normal

(+) Normal
(+) Normal

:(-)
:(-)
23

 Sensibilitas

Ka

Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial
- Rasa suhu (panas/ dingin)
- Rasa raba ringan
Propioseptik
- Rasa getar
:
- Rasa tekan
:
- Rasa nyeri tekan
:
- Rasa gerak dan posisi
Enteroseptik
- Referred pain
:
Rasa kombinasi
- Stereognosis
:
- Barognosis
:
- Graphestesia
:
- Sensory extinction
:
- Loss of body image
:
- Two point tactile discrimination

Ki

:
:
:

SDE
SDE
SDE

SDE
SDE
:

SDE
SDE
SDE

SDE
SDE
SDE
SDE

SDE

SDE

SDE
SDE
SDE
SDE
SDE
:

SDE
SDE
SDE
SDE
SDE
SDE

SDE
SDE

SDE
24

INFERIOR

Inspeksi

: atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas ( -)

Palpasi

: nyeri tekan (-), konsistensi kenyal (-)

Perkusi

: pekak, miotonik ; -/-, mioedema ; -/-

Kekuatan otot
Tungkai

Kanan

Kiri

- Flexi articullatio coxae (tungkai atas) :

- Extensi articulato coxae (tungkai atas) :

4
4

- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) :

- Extensi sendi lutut (tungkai bawah):

- Flexi plantar kaki

- Extensi dorsal kaki
- Gerakan jari-jari

:
:
:

4
4

4
4
25

Kanan
Tonus otot

dBN

Refleks fisiologis

Kiri

dBN
: KPR : (+) Normal
APR :

(+) Normal

(+) Normal

Refleks patologis
Babinsky

(-)

(-)

Chaddok

(-)

(-)

Openheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Gonda

(-)

(-)

Scaeffer

(-)

(-)
26

(+) Normal

 Sensibilitas

Ka

Eksteroseptik
- Rasa nyeri superfisial
- Rasa suhu (panas/ dingin)
- Rasa raba ringan
Propioseptik
- Rasa getar
:
- Rasa tekan
:
- Rasa nyeri tekan
:
- Rasa gerak dan posisi
Enteroseptik
- Referred pain
:
Rasa kombinasi
- Stereognosis
:
- Barognosis
:
- Graphestesia
:
- Sensory extinction
:
- Loss of body image
:
- Two point tactile discrimination

Ki

:
:
:

SDE
SDE
SDE

SDE
SDE
:

SDE
SDE
SDE

SDE
SDE
SDE
SDE

SDE

SDE

SDE
SDE
SDE
SDE
SDE
:

SDE
SDE
SDE
SDE
SDE
SDE

SDE
SDE

SDE
27

BADAN
Inspeksi

: simetris, Atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas (-)

Palpasi
Otot perut

: soepel, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

Otot pinggang

: dalam batas normal, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

Kedudukan diafragma

: Gerak

: Simetris (dbn)

Istirahat
Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus normal 12x/menit

: Simetris (dbn)

Motorik
Gerakan cervical vertebrae
- Fleksi

: (+)

- Ekstensi

: (+)

- Rotasi

: (+)

- Lateral deviation

: (+)
28

 Gerakan dari tubuh

- Membungkuk
- Ekstensi

: SDE
: SDE

- Lateral deviation

: SDE

Refleks-refleks
- Refleks dinding abdomen : (+)
- Refleks interskapula

: (+)

- Refleks gluteal

: Tdl

- Refleks cremaster

: Tdl

- Refleks anal

: Tdl

29

GAIT DAN KESEIMBANGAN

- Jari tangan-jari tangan

: DBN

- Jari tangan-hidung

: DBN

- Ibu jari kaki-jari tangan

: tdl

- Tapping dengan jari-jari tangan

: tdl

- Tapping dengan jari-jari kaki

: tdl

- Jalan di atas tumit

: tdl

- Jalan di atas jari kaki

: tdl

- Tandem walking

: tdl

- Jalan lurus lalu putar

: tdl

- Jalan mundur

: tdl

- Hopping

: tdl

- Berdiri dengan satu kaki

: tdl

- Romber test, jatuh ke

: tdl

30

FUNGSI LUHUR
- Apraksia
- Alexia

: (-)
: SDE

- Agraphia

: SDE

- Acalculia

: SDE

- Finger agnosia

: (-)

- Membedakan kanan dan kiri : (+)

31

REFLEKS PRIMITIF
Grasp refleks

: (-)

Snout refleks

: (-)

Sucking refleks

: (-)

Palmo-mental refleks

: (-)

SISTEM VEGETATIF
Miksi

: ( + ) via dower kateter, inkontinensia/retensio uri (-/-)

Defekasi

: ( + ), inkontinensia/retensio alvi (-/-)

Sekresi keringat

: normal
32

Resume
Anamnesa
Pasien laki-laki 36 tahun datang ke RS mengeluh nyeri kepala hilang timbul
sejak 3 bulan. Sejak 15 hari yang lalu nyeri kepala semakin sering namun masih
bisa dipakai kerja. Keluarga pasien mengatakan 7 hari yang lalu pasien tertidur
cukup lama dan susah untuk dibangunkan. Kemarin (06/04/2016) pukul 12.00 WIB
pasien menjadi sulit untuk berbicara.
oRPD : trauma kepala(-), HT (-), DM (-), Kejang (-).
oRPO : (-)
oRPK : (-)
Status interna = TD : 110/70 mmHg N: 54x/menit RR: 20x/menit Tax: 35,2C
Status psikiatri =
33

Status Neurologis
1. GCS

: 4-x-6

2. Meningeal sign : KK (-), K (-), L (-), BI (-), BII (-)

3. N. Cranialis : N.III : Pupil isokor, bulat, 4mm/4mm, Reflek cahaya +/+
N. VII: diam/gerak : simetris / simetris
N. XII: diam gerak : simetris/ simetris
4. Motorik

: KO 444 444
444 444

TO

normal normal

normal normal

34

RF

BPR

+N + N

RP

H -

TPR + N + N

T -

KPR + N + N

B -

APR + N + N

C -

5. Sensorik
6. Otonom

O -

G -

G -

S -

: dbn
: BAK ( + ) Via DC
BAB ( + ): Inkontinensia/ Retensio Alvi (-/-)

7. Columna Vertebralis : SDE

35

Differential Diagnosis
Psikogenik
Mutism

36

Pemeriksaan Penunjang
CT scan

37

Diagnosa
Diagnosa Klinik
Afasia motorik
Cephalgia
Diagnosa Topikal
Hemisfere Serebri Dextra
Diagnosa Etiologi
Susp. Tumor Otak DD Abses
38

Penatalaksanaan
Farmakoterapi
Inf PZ 20 TPM
Inj Ranitidin 2x1a
Inj Piracetam 3x3gr
Inj Ceftriaxon 2x1gr
Terapi jantung :
Dopamin 5g/kgBB/menit

39

Prognosis
Ad vitam

: dubia

Ad sanationam : dubia
Ad fungtionam : dubia

40

TERIMA KASIH

41