1

2 PNS TU
3 GURU HONDA SK BUPATI/WALKOT
4 TU HONDA SK BUPATI/WALKOT
5 GURU HONOR SK KEPSEK
6 TU HONOR SK KEPSEK
7 GURU TETAP YAYASAN (GTY)
8 PEGAWAI TETAP YAYASAN (PTY/NON GURU)
9 PEGAWAI LEPAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

FALSE
PNS TU
GURU HONDA SK BUPATI/WALKOT
TU HONDA SK BUPATI/WALKOT
GURU HONOR SK KEPSEK
TU HONOR SK KEPSEK
GURU TETAP YAYASAN (GTY)
PEGAWAI TETAP YAYASAN (PTY/NON GURU)
PEGAWAI LEPAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

OPP
OPP
OPP
OPP
OPP
OPP
OPP
OPP
OPP
OPP
OPP
OPP
OPP
OPP
OPP
OPP
OPP
OPP

PAUD
SD NEGERI
SD SWASTA/YAYASAN
MI NEGERI
MI SWASTA/YAYASAN
SMP NEGERI
SMP SWASTA/YAYASAN
MTs NEGERI
MTs SWASTA/YAYASAN
SMA NEGERI
SMA SWASTA/YAYASAN
SMK NEGERI
SMK SWASTA/YAYASN
MA NEGERI
MA SWASTA/YAYASAN
SMP TERBUKA
SMA TERBUKA
SLB

1. OPP PAUD
2. OPP SD NEGERI
3. OPP SD SWASTA/YAYASAN
4. OPP MI NEGERI
5. OPP MI SWASTA/YAYASAN
6. OPP SMP NEGERI
7. OPP SMP SWASTA/YAYASAN
8. OPP MTs NEGERI
9. OPP MTs SWASTA/YAYASAN
10. OPP SMA NEGERI
11. OPP SMA SWASTA/YAYASAN
12. OPP SMK NEGERI
13. OPP SMK SWASTA/YAYASN
14. OPP MA NEGERI
15. OPP MA SWASTA/YAYASAN
16. OPP SMP TERBUKA
17. OPP SMA TERBUKA
18. OPP SLB

FORMULIR BIODATA
PEMOHON MANDAT KONSOLIDASI/KOORDINASI FOPPSI
A. IDENTITAS PRIBADI
1 NIK

: 5314041802900001

2 NAMA LENGKAP

: ELHANAN TALENALAIN KENAT

(Nama sesuai KTP dan Tanpa gelar)

3 JENIS KELAMIN

4 NAMA AKUN FB

: ELHAN TALENALAIN KENAT

5 TEMPAT LAHIR

: PUAMATA

6 TANGGAL LAHIR

: 18 FEBRUARI 1990

7 PENDIDIKAN TERAKHIR

: SMA

8 ALAMAT TEMPAT TINGGAL

: Kp. /Jl.
Desa
Kec.
Kab/ Kota
Provinsi
Kode POS

Laki-Laki

(Isi dengan Formata DD/MM/YYY)

B. IDENTITAS TEMPAT TUGAS

1 NAMA UNIT KERJA SAAT INI

:
: SD INPRES MOKLAIN

2 NPSN

: 50304696

3 ALAMAT KERJA INDUK SAAT INI

: Kp. /Jl.
Desa
Kec.
Kab/ Kota
Provinsi

C. STATUS KEPEGAWAIAN
1 STATUS KEPEGAWAIAN SAAT INI SESUAI SK

GURU

PNS

TU

TU

TU

HONDA SK BUPATI /WALKOT

HONDA SK BUPATI/WALKOT

GURU

HONOR SK KEPSEK

HONOR SK KEPSEK

GURU

: BATULELI
: LIDAMANU
: ROTE TENGAH
: ROTE NDAO
: NUSA TENGGARA TIMU

PNS

GURU

2 STATUS OPP SAAT INI

: BATULELI
: LIDAMANU
: ROTE TENGAH
: ROTE NDAO
: NUSA TENGGARA TIMU
: 85972

TETAP YAYASAN (GTY)

PEGAWAI

TETAP YAYASAN (PTY/NON GURU

PEGAWAI

LEPAS

OPP

PAUD

OPP

SD NEGERI

OPP

SD SWASTA/YAYSAN

OPP

MI NEGERI

OPP

MI SWASTA/YAYASAN

OPP

SMP NEGER

OPP

SMP SWASTA/YAYASAN

OPP

MTs NEGERI

OPP

MTs SWASTA

OPP

SMA NEGER

OPP

SMA SWASTA/YAYASAN

OPP

SMK NEGER

OPP

SMK SWASTA/YAYASAN

OPP

MA NEGERI

OPP

MA SWASTA/YAYSAN

OPP

SLB/SMPLB

D. KONTAK YANG BISA DIHUBUNGI

1 ALAMAT EMAIL YANG AKTIF DIGUNAKAN
2 ALAMAT EMAIL UNIT KERJA INDUK
3 NOMOR HAND PHONE YANG AKTIF
4 NOMOR HAND PHONE ALTERNATIF

: elhan.kenat@gmai.com
:
: 085253775775
: 082237887006
ROTE NDAO, 11 APRIL 2016

Pas Photo
4X6
ELHANAN TALENALAIN KENAT
CATATAN:
1 LAMPIRKAN JUGA SCAN KTP MASING-MASING INDIVIDU FORMAT PDF
2 BILA PENGUSUL LEBIH DARI SATU ORANG ATAU ADA TIM FORMATUR, MAKA SELURUH ANGGOTA TIM
JUGA HARUS MENGISI DATA YANG SAMA, HANYA YANG MENGAJUKAN
SURAT MANDAT ADALAH KETUA TIM/KOORDINATOR

FORMULIR BIODATA

N MANDAT KONSOLIDASI/KOORDINASI FOPPSI

5314041802900001
ELHANAN TALENALAIN KENAT

Perempuan

Laki-Laki

ELHAN TALENALAIN KENAT

PUAMATA
18 FEBRUARI 1990
SMA
BATULELI
LIDAMANU
ROTE TENGAH
ROTE NDAO
NUSA TENGGARA TIMUR
85972
SD INPRES MOKLAIN
50304696
BATULELI
LIDAMANU
ROTE TENGAH
ROTE NDAO
NUSA TENGGARA TIMUR
PNS

GURU

PNS

TU

GURU
TU

HONDA SK BUPATI/WALKOT

GURU

TU

HONDA SK BUPATI /WALKOT

HONOR SK KEPSEK

HONOR SK KEPSEK

GURU

TETAP YAYASAN (GTY)

PEGAWAI

TETAP YAYASAN (PTY/NON GURU)

PEGAWAI

LEPAS

OPP

SD NEGERI

OPP

MI NEGERI

OPP

SMP NEGERI

OPP

MTs NEGERI

OPP

SMA NEGERI

OPP

SMK NEGERI

OPP

MA NEGERI

OPP

SLB/SMPLB

elhan.kenat@gmai.com
085253775775
082237887006
ROTE NDAO, 11 APRIL 2016

ELHANAN TALENALAIN KENAT

DIVIDU FORMAT PDF

ADA TIM FORMATUR, MAKA SELURUH ANGGOTA TIM
YANG MENGAJUKAN
OR

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA DAN MELAKSANAKAN MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK
NAMA LENGKAP
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN TERAKHIR
ALAMAT TEMPAT TINGGAL

Menyatakan

:
:
:
:
:
:
:

5314041802900001
ELHANAN TALENALAIN KENAT
Laki-laki
PUAMATA
18 FEBRUARI 1990
SMA
Kp./Jl.
: BATULELI
Desa
: LIDAMANU
Kec.
: ROTE TENGAH
Kab/ Kota
: ROTE NDAO
Provinsi
: NUSA TENGGARA TIMUR
SANGGUP / TIDAK SANGGUP

Untuk menghimpun dan melakukan konsolidasi/koordinasi dengan rekan-rekan Operator Pendataan di Kabupaten/Kota R
Provinsi NUSA TENGGARA TIMUR, untuk selanjutnya membentuk kepengurusan FOPPSI Kabupaten/Kota ROTE NDAO, S
ketentuan dan peraturan yang berlaku pada Forum Operator Pendataan Pendidikan Seluruh Indonesia (FOPPSI)

Demikian Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari manapun dan dari siapapaun.

ROTE NDAO, 11 APRIL 2016

Materai Rp. 6,000,-

ELHANAN TALENALAIN KENAT

CATATAN:
PERLAKUAN UNTUK PERMOHONAN SURAT MANDAT INI:
1. SETELAH DI TANDATANGANI DI ATAS MATERAI, SILAKAN DI SCAN FORMAT PDF
DIKIRIM BESERTA BIODATA KE INBOK PAK YUSEP PATAHUDDIN
2. KIRIM LEMBAR ASLI PERMOHONAN MANDAT MELALUI POS KE SEKRETARIAT FOPPSI

SURAT PERNYATAAN
MENERIMA DAN MELAKSANAKAN MANDAT

5314041802900001
ELHANAN TALENALAIN KENAT
Laki-laki
PUAMATA
18 FEBRUARI 1990
SMA
BATULELI
LIDAMANU
ROTE TENGAH
ROTE NDAO
NUSA TENGGARA TIMUR
*) coret yang tidak perlu

si/koordinasi dengan rekan-rekan Operator Pendataan di Kabupaten/Kota ROTE NDAO

njutnya membentuk kepengurusan FOPPSI Kabupaten/Kota ROTE NDAO, Sesuai dengan
m Operator Pendataan Pendidikan Seluruh Indonesia (FOPPSI)

ksaan dari manapun dan dari siapapaun.

ROTE NDAO, 11 APRIL 2016

ELHANAN TALENALAIN KENAT

MATERAI, SILAKAN DI SCAN FORMAT PDF

PAK YUSEP PATAHUDDIN
ANDAT MELALUI POS KE SEKRETARIAT FOPPSI