KUMPULAN PANDUAN GASTROENTEROLOGI AMERIKA

PENANGANAN PANKREATITIS AKUT

Oleh :
KINTAN RAMADHANI
C11109765
Supervisor :
Dr. Iwan dani Sp.B-KBD
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Bedah Fakultas Kedokteran
2016

Pendahuluan

Pankreatitis akut (AP) adalah salah satu penyakit yang paling

umum dari saluran pencernaan.

Di Amerika Serikat, pada tahun 2009, AP adalah diagnosis

gastroenterologi paling umum dengan pengeluaran biaya 2,6
miliar dolar .

Penelitian terbaru menunjukkan kejadian AP bervariasi antara

4,9 dan 73,4 kasus per 100.000 di seluruh dunia.

Dua fase yang berbeda dari tahap AP kini telah diidentifikasi: (i)
dini (dalam waktu 1 minggu), ditandai dengan sindrom respon
inflamasi sistemik (SIRS) dan / atau kegagalan organ; dan (ii)
akhir (> 1 minggu), ditandai dengan komplikasi lokal.

Penanganan awal berfokus pada kemajuan dalam pemahaman

kita tentang hidrasi intravena agresif, yang bila diterapkan
sejak awal akan mengurangi morbiditas dan mortalitas (9,10).
isu-isu yang berkembang mengenai antibiotik, gizi, dan
endoskopi, radiologis, pembedahan, dan intervensi minimal
invasif lainnya akan dibahas.

Diagnosis Pankreatitis
Akut

Diagnosis AP paling sering

ditegakkan dengan adanya 2 dari
3 kriteria berikut: (i) nyeri perut
sesuai dengan penyakit, (ii)
serum amilase dan / atau lipase
lebih tinggi dari tiga kali batas
atas normal, dan / atau (iii)
temuan karakteristik dari
abdominal imaging

Contras- enhanced computed

tomography (CBCT) dan / atau
magnetic resonance imaging (MRI)
pada pankreas untuk pasien yang
diagnosisnya tidak jelas atau yang
gagal dalam perbaikan secara
klinis dalam waktu 48-72 jam
pertama setelah masuk rumah
sakit atau untuk mengevaluasi
komplikasi

Diagnosis Berdasarkan...
GAMBARAN
KLINIS

Nyeri epigastrium atau kuadran kiri atas

Nyeri yang konstan dengan penjalaran ke punggung, dada, atau panggul, tapi
deskripsi ini non spesifik
Nyeri digambarkan bersifat tumpul, kolik, atau terletak di daerah perut bagian
bawah

Karena keterbatasan dalam sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediksi positif

dan negatif, serum amilase saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis AP
dan serum lipase lebih dipilih
PARAMETER
LABORATORIU Serum lipase tampaknya lebih spesifik dan tetap tinggi lebih lama dari amilase
M
setelah munculnya penyakit.

CECT memberikan sensitivitas lebih dari 90% dan spesifisitas untuk diagnosis
AP
CECT atau MRI imaging dianjurkan untuk menilai komplikasi lokal seperti
nekrosis pankreas
ABDOMINAL MRI, dengan menggunakan magnetic resonance cholangiopancreatography
IMAGING
(MRCP), memiliki keuntungan mendeteksi koledokolithiasis dengan diameter 3
mm

Etiologi

BatuAlkohol
empedu

Obat, agen infeksi, dan penyebab

metabolik seperti hiperkalsemia dan
hiperparatiroidisme

Pankreatitis Akut Idiopatik

Didefinisikan sebagai
pankreatitis tanpa etiologi
setelah laboratorium dini
(termasuk lipid dan kadar
kalsium) dan tes
pencitraan (USG
transabdominal dan CT
pada pasien yang sesuai)

Anomali anatomi dan

fisiologis pankreas terjadi
pada 10 - 15% dari
populasi, termasuk
pankreas divisum dan
disfungsi dari sfingter Oddi

Pengaruh adanya defek

genetik, seperti mutasi
kationik tripsinogen, Spink,
atau mutasi CFTR, dalam
menyebabkan terjaidnya
AP

kombinasi faktor, termasuk

anatomi dan genetik, yang
mempengaruhi terjadinya
AP pada individu yang
rentan

Individu dengan IAP dan

riwayat keluarga penyakit
pankreas harus dirujuk
untuk konseling genetik
yang formal.

Penilaian Awal Dan Resiko

Stratifikasi
Status hemodinamik harus dinilai segera setelah
diagnosis ditegakkan dan memulai langkah-langkah
resusitasi diperlukan

Penilaian resiko harus dilakukan untuk stratifikasi

pasien ke dalam kategori yang beresiko tinggi dan
berisiko rendah untuk membantu triase, seperti
perlunya masuk ke pengaturan perawatan intensif

Pasien dengan gagal organ harus dirawat di unit

perawatan intensif atau pengaturan perawatan
menengah/bangsal bila memungkinkan

Definisi AP (Pankreatitis Akut)

Berat
AP

yang berat didefinisikan dengan adanya

kegagalan organ yang persisten dan / atau
kematian .
Secara historis, dengan tidak adanya kegagalan
organ, komplikasi lokal dari pankreatitis, seperti
nekrosis pankreas, juga dianggap
sebagai
penyakit yang berat
Jika kegagalan organ persisten berkembang pada
pasien
dengan
pankreatitis
nekrosis,
itu
kemudian dianggap penyakit yang berat.

Tabel 3. Definisi keparahan pankreatitis akut : perbandingan Atlanta dan revisi terbaru
Kriteria Atlanta (1993)

Revisi Atlanta (2013)

Pankreatitis akut ringan

Pankreatitis akut ringan

Tidak Adanya kegagalan organ

Tidak Adanya kegagalan organ

Tidak Adanya komplikasi lokal

Tidak Adanya komplikasi lokal

Pankreatitis akut yang berat

Pankreatitis akut yang cukup berat

1.Komplikasi lokal dan atau

1.Komplikasi lokal dan atau

2.Kegagalan organ

2.Kegagalan organ transien (< 48 jam)

Perdarahan GI (>500 cc/24 jam)

Pankreatitis akut berat

Syok-TDS <90 mmHg

Kegagalan organ persisten >48 jam

Pa02 <60 %
Kreatinin > 2mg/dl

Memprediksi Pankreatitis Akut Yang Berat

Tabel 4. Temuan klinis yang berkaitan dengan perjalanan yang berat untuk penilaian resiko awal
Karakteristik pasien
Umur > 55 tahun (53,57)
Obesitas ( IMT >30 kg/m2) (68)
Perubahan status mental (69)
Penyakit komorbid (53)
Sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) adanya lebih dari dua kriteria berikut :
-

Nadi > 90 denyut/menit

Respirasi >20kali/menit

Suhu >38 0 C atau <36 0C

Jumlah WBC >12.000 atau <4000 sel/mm3 atau >10 % neutrofil imatur

Continue....
Temuan laboratorium
BUN > 20 mg/dl(63)
Peningkatan BUN (63)
HCT > 44% (62)
Peningkatan kretainin (72)
Temuan radiologi
Efusi pleura (73)
Infiltasri pulmonal (53)
Peumpukan ekstrapankreas yang multiple dan ekstensif (67)
IMT, indeks massa tubuh; BUN, nitorgen urea darah;HCT, hematokrit; WBC, sel darah putih
Adanya kegagalan organ dan atau nekrosis pankreatitis yang menjelaskan pankreatitis akut yang berat.

Penanganan Awal
Hidrasi agresif,
didefinisikan sebagai
pemberian cairan
sebanyak 250-500
ml per jam dengan
larutan kristaloid
isotonik

Kebutuhan cairan
harus dinilai ulang
pada interval yang
sering dalam waktu 6
jam saat masuknya
ke rumah sakit dan
untuk selanjutnya 24
- 48 jam.

hipotensi dan
takikardia,
pemberian cairan
yang cepat (bolus)
mungkin diperlukan

Larutan Ringer
laktat lebih dipilih
sebagai cairan
pengganti dari
kristaloid isotonis

ERCP Pada Pankreatitis

Akut

Pasien dengan AP
dan bersamaan
dengan
kolangitis akut
harus menjalani
ERCP dalam
waktu 24 jam dari
masuknya ke
rumah sakit

ERCP tidak
diperlukan pada
waktu awal pada
kebanyakan
pasien dengan
pankreatitis batu
empedu yang
kekurangan bukti
laboratorium atau
bukti klinis dari
obstruksi bilier
yang terus
menerus

Dengan tidak
adanya kolangitis
dan / atau
jaundice, MRCP
atau EUS lebih
baik digunakan
daripada
diagnostik ERCP
harus digunakan
untuk
menskrining
koledokolithiasis
yang sangat
dicurigai

stent duktus
pankreas dan /
atau pasca
prosedur obat
antiinflamasi non
steroid (NSAID)
supositoria harus
dimanfaatkan
untuk
menurunkan
resiko yang berat
pasca-ERCP
pankreatitis pada
pasien berisiko
tinggi

Peran ERCP Pada Pankreatitis

Akut
Mereka

yang menjalani ERCP awal memiliki

komplikasi yang lebih sedikit (13% vs 54%, P
= 0,002).
ERCP awal dalam waktu 24 jam dari
penerimaan
pasien
dirumah
sakit
menurunkan morbiditas dan mortalitas pada
pasien dengan AP yang rumit oleh sepsis
bilier

MENCEGAH PANKREATITIS POST-ERCP

AP merupakan komplikasi yang paling umum dari ERCP. Secara

historis, komplikasi ini terlihat dalam 5 - 10% dari kasus dan
dalam 20 - 40% dari prosedur yang beresiko tinggi tertentu

Untuk pasien yang menjalani teraupetik ERCP, tiga intervensi

dipelajari dengan baik untuk mengurangi resiko pankreatitis
pasca-ERCP, terutama
penyakit yang berat
termasuk: (i)
guidewire (selang) kanulasi, (ii) stent duktus pankreas, dan (iii)
NSAID per rektal.

Penempatan stent saluran pankreas mengurangi resiko

pankreatitis yang berat pasca-ERCP pada pasien yang berisiko
tinggi, seperti yang menjalani ampullectomy,
endoskopi
manometry sfingter Oddi, atau intervensi pankreas selama ERCP.

Dua uji klinis telah menunjukkan bahwa 100 mg supositoria

rektal diklofenak mengurangi insiden pankreatitis pasca-ERCP

Pada pankreatitis pasca-ERCP pada pasien yang diberikan

indometasin rektal pasca prosedur

Peran Antibiotik Pada Pankreatitis AKut

Antibiotik harus diberikan untuk infeksi ekstrapankreatik, seperti kolangitis, infeksi

kateter yang didapat, bakteremia, infeksi saluran kemih, pneumonia

Penggunaan rutin antibiotik profilaksis pada pasien dengan AP yang berat tidak
dianjurkan

Penggunaan antibiotik pada pasien dengan nekrosis steril untuk mencegah terjadinya
nekrosis terinfeksi tidak dianjurkan

Nekrosis terinfeksi harus dipertimbangkan pada pasien dengan nekrosis pankreas atau
ekstrapankreatik yang memburuk atau gagal dalam perbaikan setelah 7 - 10 hari rawat
inap.

Pada pasien dengan nekrosis terinfeksi, antibiotik yang dikenal untuk menembus
nekrosis pankreas, seperti carbapenems, kuinolon, dan metronidazol, mungkin berguna
dalam menunda atau kadang-kadang menghindari pemberian intervensi, sehingga
menurunkan morbiditas dan
mortalitas

PENCEGAHAN INFEKSI DARI

NEKROSIS STERIL

Antibiotik menunjukkan penetrasi dan digunakan

dalam uji klinis termasuk carbapenems, kuinolon,
metronidazol, dan sefalosporin dosis tinggi.

Berdasarkan literatur saat ini, penggunaan antibiotik

profilaksis untuk mencegah infeksi pada pasien
dengan nekrosis steril (bahkan prediksi ebagai
penyakit yang berat) tidak dianjurkan.

Pencegahan infeksi jamur pada pasien ini juga tidak

dianjurkan.

Probiotik tidak boleh diberikan pada AP yang berat

PERAN CT FNA

Teknik aspirasi jarum halus dipandu CT scan (CT FNA)

telah terbukti aman, efektif, dan akurat dalam
membedakan nekrosis terinfeksi dan steril

Ada beberapa kontroversi mengenai apakah CT FNA

diperlukan pada semua pasien. Pada banyak pasien,
CAT FNA tidak akan mempengaruhi penanganan
(138).
Peningkatan
penggunaan
penanganan
konservatif
dan
drainase
minimal
invasif
telah menurunkan penggunaan FNA untuk diagnosis
nekrosis terinfeksi

Nutrisi Pada Pankreatitis Akut

Dalam

AP yang ringan, pemberian makanan

lewat oral dapat segera dimulai jika tidak
ada mual dan muntah, dan nyeri perut telah
reda
Dalam
AP yang ringan, inisiasi dari
pemberian makanan dengan diet rendah
lemak menunjukkan keamanan ya diet
cairan
Dalam
AP yang berat, nutrisi enteral
direkomendasikan
untuk
mencegah
komplikasi infeksi. Nutrisi parenteral harus
dihindari, kecuali rute enteral tidak tersedia,
tidak ditoleransi, atau tidak memenuhi
persyaratan

Peran Pembedahan Pada Pankreatitis Akut

Pada

pasien dengan AP ringan, yang ditemukan memiliki batu

empedu di kandung empedu, kolesistektomi harus dilakukan
untuk mencegah terulangnya AP
Pada pasien dengan AP empedu nekrosis, untuk mencegah
infeksi, kolesistektomi ditunda sampai peradangan aktif
mereda dan penumpukan cairan diatasi atau distabilkan
pseudokista asimptomatik dan pankreas dan / atau nekrosis
ekstra pankreas tidak menjamin adanya intervensi terlepas dari
ukuran, lokasi, dan / atau ekstensi
Pada pasien stabil dengan nekrosis terinfeksi, pembedahan,
radiologi, dan / atau drainase endoskopi harus ditunda
sebaiknya selama lebih dari 4 minggu untuk memungkinkan
pencairan dari konten tersebut dan pengembangan dinding
berserat disekitar nekrosis (wall-off nekrosis)
Pada pasien dengan gejala nekrosis terinfeksi, metode minimal
invasif necrosectomy lebih dipilih untuk necrosectomy tertutup

DEBRIDEMEN NEKROSIS
debridement

untuk nekrosis steril dianjurkan jika dikaitkan dengan

obstruksi lambung dan / atau obstruksi saluran empedu
Konsep bahwa nekrosis pankreas
terinfeksi membutuhkan
debridement yang cepat juga telah ditantang oleh beberapa
laporan dan seri kasus yang menunjukkan bahwa antibiotik saja
dapat menyebabkan resolusi infeksi dan, pada pasien tertentu,
dapat menghindari operasi sama sekali
meskipun pasien stabil dengan nekrosis terinfeksi harus menjalani
debridement yang urgensi, konsensus saat ini menyatakan bahwa
penanganan awal nekrosis terinfeksi untuk pasien yang stabil
secara klinis harus mendapatkan antibiotik sebelum intervensi
untuk memungkinkan reaksi inflamasi menjadi lebih terorganisir
Jika pasien tetap sakit dan nekrosis terinfeksi belum disembuhkan,
minimal invasif necrosectomy seperti endoskopik, radiologis,
retroperitoneal yang dibantu dengan video, pendekatan
laparoskopi, atau kombinasi keduanya, atau operasi terbuka
dianjurkan sekali nekrosis itu walled-of (berdinding tebal dan
kokoh)

Penanganan Minimal Invasif

Nekrosis Pankreas

Pendekatan minimal invasif untuk necrosectomy pankreas

termasuk operasi laproscopic baik dari pendekatan anterior atau
retroperitoneal, perkutan, drainase kateter radiologis atau
debridement, yang dibantu dengan video atau sayatan kecilberdasarkan debridement retroperitoneal kiri, dan endoskopi

Drainase perkutan tanpa necrosectomy mungkin paling sering

digunakan sebagai metode invasif minimal untuk menangani
penumpukan cairan yang berkomplikasi dengan AP nekrosis

drainase endoskopi dari kumpulan nekrotik dan / atau

necrosectomy endoskopi langsung telah dilaporkan pada beberapa
seri besar untuk kesuksesan yang sama

pendekatan step-up (perkutan drainase kateter diikuti oleh

debridement retroperitoneal yang dibantu dengan video)
menunjukkan keunggulan pendekatan step-up yang tercermin
terhadap rendahnya angka morbiditas (kurangnya beberapa
kegagalan organ multipel dan komplikasi bedah) dan biaya yang
lebih rendah dibandingkan dengan pembedahan necrosectomy
terbuka.

TERIMA KASIH