ANGKET ORANG TUA TK/SD/SMP/SMA-SMK

(diisi hanya oleh orang tua/wali)

Diisi saat anak duduk di kelas:
Tanggal/Bulan/Tahun

Sekolah di

Kepada orangtua/wali yang terhormat,

Dalam rangka memberikan layanan terbaik kepada anak-anak kita, kami mengharapkan
kerjasama dari orangtua/wali dalam memberikan data-data anak dengan mengisi angket ini.
Data-data dalam angket ini akan dirahasiakan dan hanya dipergunakan untuk keperluan
bimbingan belajar anak. Mohon segera dikembalikan setelah diisi. Atas kerjasama dan kesediaan
orangtua/wali kami mengucapkan banyak terima kasih.
Salam dan doa,
Tim Roemah Hati

Data Anak
Nama
Tempat, tgl lahir
Agama
Alamat
Telp / HP
Kedudukan

:
:
:
:
:
: Anak kandung / anak tiri / anak angkat
Anak ke
dari
bersaudara

Data Orang tua/ Wali

Nama

Tempat/
Tanggal
lahir

Alamat

Suku
Bangsa

Agama

Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan

Ayah
Ibu
Wali
3

Tuliskanlah minat dan atau hobi yang dimiliki anak yang dapat dikembangkan !

Tuliskanlah ciri-ciri karakter yang menggambarkan anak tersebut, baik karakter yang
harus dipertahankan dan dikembangkan maupun karakter apa saja yang harus
dirubah atau direvisi.

Harus dipertahankan

Harus direvisi
1

Adakah kebiasaan yang harus segera dihentikan dari anak tersebut (mis. berteriak
setiap permintaannya tidak dipenuhi, membolos, berbohong, membangkang, dsb
nya)? Jika ada tuliskanlah

Apakah anak mempunyai atau diberikan tugas tertentu di rumah (selain belajar)?

Apakah kegiatan anak setelah pulang sekolah? (Boleh diisi lebih dari satu pilihan)
a Belajar (membuat PR atau persiapan ulangan)
b Membantu pekerjaan rumah
c Membaca majalah, komik, koran, dsb-nya
d Bermain bersama saudara-saudaranya
e Bermain dengan teman-teman
f Olahraga
g Mengikuti les tambahan, yaitu
h

Apakah anak yang bersangkutan mempunyai waktu belajar di rumah?

a Ya, yaitu pukul
b Tidak, karena

Apakah anak mempunyai tempat belajar sendiri?

a Ya, karena
b Tidak, karena

10 Jika mempunyai, apakah tempat belajar tersebut memadai?

a Sangat memadai
b. Cukup memadai
c. Kurang memadai
11 Tuliskanlah kesulitan apa yang sering dihadapi anak saat belajar !
12 Dengan membandingkan prestasinya pada masa yang lalu, bagaimanakah
kecenderungan prestasi belajar anak tersebut sekarang?
a Makin maju
b. Tetap saja
c. Makin mundur
13 Dibandingkan dengan saudara-saudaranya, bagaimanakah prestasi belajar anak
tersebut?
a Paling maju
b. Sama saja
c. Agak kurang
d. Makin mundur

14 Pernahkah anak tersebut meraih kejuaraan?

a Belum pernah
b Pernah yaitu
pada tahun:
dalam bidang
pada tahun:
dalam bidang
15 Apakah anak tersebut dapat bersosialisasi dengan teman sebayanya?
a Ya
b. Kurang
c. Tidak
2

Apakah ada waktu-waktu khusus anak bermain bersama teman sebaya? Kapan?
16 Permainan atau kegiatan apakah yang paling sering dimainkan oleh anak tersebut?
17 Apakah anak memiliki penyakit serius atau pernah dirawat di RS / operasi?
Seberapa parah?
a Ya, sebutkan
pada umur:
b Tidak
18 Apakah anak memiliki kamar tidur sendiri?
a Ya, ia mulai tidur sendiri sejak usia
b Tidak, ia tidur bersama
19 Apakah ada keluarga lain yang tinggal dalam satu rumah? Bagaimana hubungannya
dengan anak? (apakah sangat dekat, ikut mengasuh, dsb) Tuliskanlah
20 Apakah Bapak/Ibu pernah dipanggil ke sekolah karena anak melanggar tata tertib?
a Tidak pernah
b Pernah, karena anak melanggar (tuliskan pelanggaran anak)

21 Jika anak sengaja tidak mau taat, apa yang Bapak/Ibu lakukan?
Dan jika anak terpaksa harus dihukum, hukuman yang biasanya diberikan adalah:
22 Menurut Menurut Bapak/Ibu apakah pertemuan orangtua dengan guru penting
diadakan?
a Ya penting, sebaiknya setiap ... kali dalam setahun
b Tidak begitu penting, karena
23 Apabila sekolah mengadakan pertemuan antara orangtua dengan pihak sekolah,
apakah Bapak/Ibu bersedia hadir?
a Ya
b Tidak, karena
24 Bersediakah Bapak/Ibu menerima apabila ada guru/pembimbing yang datang ke
rumah untuk membicarakan mengenai perkembangan anak?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia, karena
Pertanyaan no.25 sampai no.33 adalah mengenai kegiatan yang dilakukan Bapak/Ibu
dengan anak, silahkan memberi tanda centang ( v ) pada kolom yang dipilih.
No.
25
26

Apakah Bapak...

Selalu/ rutin

Kadangkadang

Jarang

Tidak
pernah

Menemani anak
menonton
Ngobrol / diskusi
3

27

No.
28
29
30

No.
31
32
33

Makan bersama

Apakah Ibu...

Selalu/ rutin

Kadangkadang

Jarang

Tidak
pernah

Selalu/ rutin

Kadangkadang

Jarang

Tidak
pernah

Menemani anak
menonton
Ngobrol / diskusi
Makan bersama
Apakah Bapak
dan Ibu...
Berlibur
bersama
Melakukan
ibadah / doa
Ke Tempat
Ibadah bersama

34 Apakah Bapak/Ibu menanyakan tentang keadaan anak, baik tentang pergaulan,

pelajaran dan masalah-masalah yang dialami anak?
a Selalu menanyakan, karena
b

Kadang-kadang, karena

Tidak pernah, karena

35 Jika ada, tuliskanlah masalah atau kesulitan apa yang sering dihadapi Bapak dan Ibu
dalam mendidik dan membesarkan anak yang bersangkutan. Tuliskanlah dengan
lebih detail (Gunakan lembar belakang jika bagian ini kurang).

36 Jika ada, tuliskanlah masalah atau kesulitan yang sering dihadapi oleh anak yang
bersangkutan. Tuliskanlah dengan lebih detail (Gunakan lembar belakang jika bagian
ini kurang).

37 Apakah Bapak/Ibu setuju jika anak mempunyai pacar (diisi oleh orangtua yang
anaknya di SMA/SMK)?
a Setuju, karena
b Tidak setuju karena
c Terserah anak karena
38 Apa cita-cita / harapan Bapak / Ibu dari anak tersebut?
a Jurusan yang diharapkan (diisi oleh orangtua yang anaknya di SMA/SMK)
4

b
c

SMA:
SMK:
Lain-lain:

IPA/IPS
Akuntansi/Manajemen

Jurusan yang dipilih kelak saat anak kuliah:

Pekerjaan masa datang:

39 Kesulitan apa yang mungkin dapat dihadapi anak dalam mencapai cita-cita tersebut?

Diisi tanggal:
Orangtua/Wali