Form 2 ( Contoh Form Pendaftaran Peserta Badan Usaha)

KOP SURAT BADAN USAHA

.............................(tanggal Surat)
Nomor
Perihal

: .................
: Pendaftaran Peserta Badan Usaha

Yth. Pimpinan BPJS Kesehatan Cabang Madiun

u.p Unit Kepesertaan / Pemasaran
di
Jl. Timor No. 06 Madiun 63116
MADIUN

Berikut ini kami sampaikan bahwa terhitung mulai tanggal ........................, kami
mendaftarkan karyawan baru sebagai peserta BPJS Kesehatan dari badan
usaha ........................ antara lain :
No.

1.
2.
3.

Nama

NIK

TTL

Gaji pokok +
tunjangan tetap

Keterangan

dst.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik selama ini
diucapkan terima kasih.

Pimpinan

.........................
Badan Usaha(ttd dan cap Perusahaan)

Nama/ttd Petugas BPJS-Kes

Tanggal diterima

(diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)