LAPORAN KASUS

DEMAM TIFOID DENGAN DEHIDRASI SEDANG

Pembimbing :
dr. Winres Sapto Priambodo, Sp. A

Disusun oleh :
Maria Ellsa Primayana
406148082

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 31 AGUSTUS 2015 7 NOVEMBER 2015

LEMBAR PENGESAHAN
Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Kesehatan Anak RS
Bhayangkara Semarang.
Nama

: Maria Ellsa Primayana

NIM

: 406148082

Fakultas

: Kedokteran Umum

Tingkat

: Universitas Tarumanagara Jakarta

Bidang Pendidikan

: Ilmu Kesehatan Anak

Judul

: Laporan Kasus Pasien dengan Demam Tifoid

Pembimbing

: dr. Winres Sapto Priambodo, Sp.A

Telah Diperiksa dan Disahkan Tanggal.

Pembimbing

dr. Winres Sapto Priambodo, Sp. A

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

I.

Nama

: An. Muh. Iqbal Maulana

Umur

: 9 tahun 7 Bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Demak

Agama
Suku
Pekerjaan orang tua
Ruang
Masuk Rumah Sakit
Keluar Rumah Sakit
No.RM
Jaminan

: Islam
: Jawa
: Karyawan
: Seruni, No. 202/III
: 1 September 2015
: 6 September 2015
: 15-09-123422
: BPJS-Umum

ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Catatan medis 03-09-2015 Pukul 08:00 WIB)

Keluhan utama:
Demam sejak 6 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara diantar oleh orang tuanya dengan keluhan
demam sejak 6 hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun sepanjang hari. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah sejak 6 hari SMRS. Muntah terjadi lebih dari 3 kali serhari
berisi cairan dan sisa makanan dan tidak ada darah, tidak berbau asam dan mengeluh
nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluh sakit kepala di seluruh bagian kepalanya.
Pasien menyangkal ada batuk, pilek, menggigil. Pasien mengaku sering jajan saat
istrahat sekolah. Pasien mengaku BAB normal, konsistensi padat, warna kecoklatan,
darah (-) dan BAK dalam batas normal.
Riwayat penyakit dahulu:
Typhoid
: Disangkal
DBD
: Disangkal
Diare
: Pernah
ISPA
: Pernah
Kejang
: Disangkal
Alergi
: Disangkal
Riwayat penyakit keluarga:
Keluhan serupa : Disangkal
Typhoid
: Disangkal
DBD
: Disangkal

Diare
ISPA
Kejang
Alergi
TBC

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

Riwayat Pemeliharaan Perinatal :

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2 kali setiap
bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu mendapat imunisasi TT 2 kali
di bidan. Ibu mengaku hanya meminum vitamin selama kehamilan dan tidak pernah
menderita penyakit berat selama kehamilan.
Kesan : Riwayat pemeliharaan perinatal baik

Riwayat persalinan ibu:

Pasien merupakan anak laki-laki lahir dari ibu G1P1A0 dengan usia kehamilan 39
minggu, lahir secara normal, persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung
menangis, berat badan lahir 2900 gram. Panjang badan lahir 50 cm.
Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan
Riwayat imunisasi :
BCG

: 1x (usia 1 bulan)

Hep B

: 3x (usia 0, 1 , 6 bulan)

Polio

: 4x (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT

: 3x (usia 2, 4, 6 bulan)

Campak

: 1x (usia 9 bulan)

Kesan : Imunisasi belum lengkap dengan jadwal Imunisasi IDAI 2014

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :
Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2900 gram. Panjang badan lahir 50 cm. Berat badan saat ini 24,5
kg, Tinggi badan saat ini 135 cm.
Perkembangan :
Senyum

: 2 bulan

Berjalan

: 10 bulan

Miring

: 3 bulan

Bicara

: 12 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Gigi keluar

: 6 bulan

Duduk

: 7 bulan

Merangkak

: 7 bulan

Berdiri

: 11 bulan

Kesan: Pertumbuhan anak tidak diketahui hasil intrepretasinya dan Perkembangan

anak sesuai umur.

Riwayat asupan nutrisi :

-

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 tahun

Mulai usia 6 bulan, anak diberi susu formula dan bubur

Mulai usia 9 bulan, anak diberi bubur saring dan nasi tim

Mulai usia 12 bulan, anak diberi makanan keluarga, nasi dengan lauk pauk
dan sayur yang bervariasi diberikan 3x/hari

Kesan

: Diberikan ASI eksklusif

Kualitas & kuantitas makanan & minuman baik

II.

PEMERIKSAAN FISIK (03-09-2015 Pukul 08.15)

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang,
Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign
:

- HR
- Suhu
- RR
Data antropometri
- Berat badan
- Tinggi Badan
- Status gizi

: 104 x/menit (kuat, regular)

: 36,4 C, saat datang 39,4 C
: 20 x/menit (regular)
:
: 24,5 kg
: 135 cm
: (gizi baik)

Pemeriksaan Sistem
Kepala

: Normocephal

Mata

: Pupil bulat, isokor, cekung +/+, diameter 3/3mm, konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), edema palpebral (-/-)

Hidung

: Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) bening dan encer

Telinga: Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)

Mulut

: Bibir kering (+), Bibir sianosis (-), Mukosa Hiperemis (-), lidah kotor (+)

Tenggorok

: T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-),

kripta melebar (-), detritus (-)

Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax : simetris dan datar.

Jantung

Inspeksi
Palpasi

Perkusi

Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari midclavicula
line sinistra
: Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra
Batas jantung kanan ICS VI sternal line dextra
Batas jantung atas ICS III parasternal line sinistra
: BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).

Paru paru

Inspeksi

Palpasi
Perkusi

: Gerakan simetris dalam keadaan statis dan dinamis : simetris,

retraksi suprasternal (-), epigastrium (-), intercostalis (-)
: Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat
: Sonor pada seluruh lapang paru

Abdomen

Auskultasi

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

Ekstrimitas

: Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

: Datar
: Bising Usus (+) 12 x/ menit, peristaltik normal
: Timpani
: Supel, nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik

: Akral hangat (+), oedema (-), CRT < 2 detik, petechie spontan (-),
Rumple leed (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Hemoglobin
Eritrosit
Trombosit
Leukosit
Urinalisa
Makroskopis
Warna
Kekeruhan
pH
Berat Jenis
Glukosa
Keton
Bilirubin
Urobilinogen
Eritrosit
Leukosit
Nitrit
Kristal
Bakteri
Jamur
Protein
Epitel Squamous
Imunologi/serologi
Widal

01-09-2015

Nilai Normal

34,5
75,2
24,4
32,5
12,6
7,3
8,2
11,2
4,59
366.000
11.400

40-50 %
80-97 m3
26,5-33,5 pg
31,5-35,0 g/dL
10,0-15,0 %
6,5 11,0 m3
10,0-18,0 %
13,0-18,0 g/dL
4,5-5,5 juta/mm3
150.000-400.000
4.000-11.000

Kuning
Jernih
5,0
1,010
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
1-2
2-3
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
3-4

Kuning
Jernih
4,8-7,4
1.015-1.025 g/ml
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
0-1
0-3
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF

Salmonella Typhi O
Salmonella Typhi H
S. Paratyphi A-H
Kimia Klinik
SGPT
SGOT

1/160
1/160
1/80

NEGATIF
NEGATIF
NEGATIF

26
21

<35 u/l
<41 u/l

Kesan : Leukositosis, Typhoid (+)

IV.

PEMERIKSAAN KHUSUS
Data Antropometri
Anak laki-laki usia 9 tahun , Berat badan 24,5 kg, Tinggi badan 135 cm.

Kesan : Normal

Kesan : Underweight

V.

RESUME
Telah diperiksa pasien anak laki-laki berusia 9 tahun, berat badan 24,5 Kg, dan tinggi
badan 135 cm, demam sejak 6 hari yang lalu. Demam naik turun sepanjang hari dan
dirasakan lebih panas pada sore hari. Pasien juga mengeluh sakit kepala (+), mual (+),
muntah (+), nafsu makan turun (+), batuk (-),pilek (-), nyeri perut (-). BAK normal,
warna kuning. BAB normal, konsistensi padat, darah (-), lendir (-).
Hasil pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang,
Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign
:
- HR
: 104 x/menit (kuat, regular)
- Suhu
: 36,4 C, saat datang 39,4 C
- RR
: 20 x/menit (regular)
Mata : Cekung (+/+)
Mulut : Mukosa kering (+), Lidah kotor (+)
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)
Hasil pemeriksaan laboratorium : Leukositosis, Typhoid (+)

VI.

DIAGNOSIS BANDING
Febris 6 hari, DD:
- Demam Tifoid
- DHF
Dehidrasi Sedang

VII. DIAGNOSIS KERJA

Demam Tifoid
Dehidrasi Sedang

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- Infus 2A N 28 tpm
- Inj Cefotaxime 3x400 mg
- Syr Antasida 3x1 cth
- Syr Paracetamol 3x2 cth
Kebutuhan cairan:
1. Loading dose: Infus KAEN 3B 16 tpm
10cc x 24,5kg = 245 cc / 1 jam = 61,25 tpm
2. Rumatan
Demam (39,5 C)
Total

: 1500+90 = 1590 cc/ 24 jam

: 25% x 1590cc = 397,5 cc / 24 jam
: 1987,5 cc/24 jam

82,8125 cc/ jam

20,70 tpm 24 tpm
Non Medikamentosa
- Tirah baring
- Diet makanan lunak dan rendah serat
- Penuhi kebutuhan cairan dan kalori
IX.

X.

XI.

EVALUASI
- Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital
- Evaluasi demam dan muntah
- Awasi adanya komplikasi, sumber infeksi lain
KOMPLIKASI
- Intra intestinal : Perforasi usus atau perdarahan saluran cerna
- Ekstra intestinal : Tifoid ensefalopati, Hepatitis tifosa, pneumonia, syok septik
- Dehidrasi berat

EDUKASI
- Memberitahu orang tua untuk mengawasi anak dari tanda-tanda dehidrasi berat :
penurunan kesadaran, mukosa bibir kering, mata sangat cekung, cubitan dikulit perut
kembalinya sangat lambat, akral dingin
- Preventif :
Mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan
Menjaga kebersihan lingkungan
Minum air yang sudah dimasak
Menjaga kebersihan alat dan bahan makanan

XII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

LEMBAR FOLLOW UP
Tanggal
Jam
Keluhan

01-09-2015
24.00 WIB
Demam

02-09-2015
07.00 WIB
Demam (+)

03-09-2015
07.00 WIB
Demam (+)

04-09-2015
07.00 WIB
Demam (-),

05-09-2015
07.00 WIB
Demam (-),

06-09-2015
07.00 WIB
Demam (-),

(+),
Sakit

hari ke 7,

hari ke 8,

mual (-),

mual (-),

mual (-),

mual (+),

mual (-),

muntah (-),

muntah (-),
Sakit kepala

muntah (-)
Sakit kepala

muntah (-)
Sakit kepala

muntah (-)
Sakit kepala

(-), Nafsu

(-),Nafsu

(-),Nafsu

makan baik

makan baik

makan baik

TSR/CM

TSR/CM

TSR/CM

kepala (+),
mual (+),
Muntah (-)

sakit kepala
(+)
Nafsu

(+), Nafsu
makan >>

KU/KES
TTV:
RR
HR
S
Kepala

TSS/CM

makan turun
TSS/CM
TSR/CM

22 x/menit
106 x/menit
39,6 C
Dbn

20 x/menit
104 x/menit
36.6 C
Dbn

20 x/menit
102 x/menit
37.4 C
Dbn

20 x/menit
102 x/menit
36.6 C
Dbn

18 x/menit
100 x/menit
36,4 C
Dbn

20 x/menit
100 x/menit
36,4 C
Dbn

Kulit

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Mata

Cekung

Cekung

Sedikit
cekung

Sedikit
cekung

Dbn

Dbn

Telinga

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Hidung

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Mulut

Mukosa
kering (+),

Mukosa
kering (+),

Lidah kotor
(+)

Dbn

Dbn

Dbn

Lidah
kotor(+)

Lidah kotor
(+)

Thorax :

Cor
Pulmo
Abdomen

dbn
dbn
Dbn

dbn
dbn
Dbn

dbn
dbn
Dbn

dbn
dbn
Dbn

dbn
dbn
Dbn

dbn
dbn
Dbn

Ekstremitas

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn

Dbn