LAPORAN KASUS

CARPAL TUNEL SYNDROME

BAIQ PRITA RIANTIANI WARDI
010.06.0046

IDENTITAS
Nama: Ny. N
Umur: 64 th
Jenis Kelamin:

Perempuan
Alamat: BTN Griya
Asri
Pekerjaan: Ibu rumah
tangga
Agama: Islam
Status perkawinan:
menikah

No.RM : 174732
Datang ke poli saraf: 18/12/20014
Dokter: dr. Putri, Sp.S

ANAMNESIS : autoanamnesis
Keluhan Utama : Nyeri pada tangan kiri pada telapak tangan sampai

pergelangan tangan
RPS : Pasien datang kepoli saraf mengeluh nyeri pada telapak tangan

kiri sampai pergelangan tangan. Hal tersebut sudah dirasakan selama

2 minggu. Nyeri dirasakan hilang timbul, dan sering muncul pada malam
hari, dan berkurang bila digerak-gerakkan. Nyeri hanya dirasakan pada
tangan kiri saja. Selain nyeri pasien juga mengeluh sering kesemutan
pada tangan yang sakit bahkan timbul mati rasa (baal). Akhir-akhir ini
pasien tidak dapat menggenggam atau memegang benda. Riwayat
demam sebelumnya disangkal, riwayat jatuh bertumpu dengan tangan
disangkal. Riwayat lemah anggota gerak lainnya disangkal.
RPD : Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat diabetes melitus disangkal. Riwayat hipertensi (+), terkontrol.

Riwayat alergi obat/makanan disangkal.

RPK : tidak ada keluarga yang mengalami hal

sama seperti pasien

Riwayat Sosial : pasien merupakan ibu

rumah tangga yang rutin melakukan aktivitas

rumah tangga sehari-hari.

Pemeriksaan Fisik
I. Pemeriksaan umum

Tanda Vital :
Tekanan Darah :

140/90 mmHg
Nadi : 70x/mnt
RR : 21x/mnt
Suhu : 36,9 oC
Berat Badan = 75
kg

Kepala :
Mata: sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-,
THT: nyeri -/-, sekret -/-, serumen -/Leher:

inspeksi = pembesaran KGB (-)/

(-)
Palpasi Arteri Karotis: teraba
pulsasi (+)/(+)
Thorak:
Paru :

Inspeksi: gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,

retraksi sela iga tidak ada

Palpasi : fremitus vocal normal kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi: iktus cordis tidak teraba
Perkusi: batas-batas jantung dalam
batas normal
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler
Abdomen
Inspeksi: simetris kanan dan kiri
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi: Hepar dan lien tidak teraba,
turgor kulit baik
Perkusi: Timpani

Ekstremitas
Superior: akral
hangat, edema tidak
ada. Pembengkakan
pada sendi tangan
tidak ada.
Inferior : akral hangat,
edema tidak ada.
Pembengkakan pada
sendi tangan tidak
ada.

STATUS NEUROLOGIS
A. Kesan Umum

GCS: E4V5M6
Kesadaran: composmentis
Kecerdasan: sesuai usia dan tingkat pendidikan
Kelainan jiwa: (-)
Kaku dekortikasi: (-)
Kaku deselebrasi : (-)

KRANIUM
Bentuk: normochepali
Fontanel: tertutup
Transiluminasi : warna merah cerah (tidak
ada cairan)
Simetris: kanan sama dengan kiri
Palpasi: krepitasi (-) pulsasi a. Temporalis
(+)

PEMERIKSAAN KHUSUS
1. RANGSANGAN SELAPUT OTAK
Kaku kuduk : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II: negatif
Kernig sign: negatif

2. PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS

Nervus I :
Kanan/kiri : normosomia
Nervus II

Visus: normal kanan dan kiri

Lapang pandang: normal kanan dan kiri
Melihat Warna: normal kanan dan kiri

Nervus III, IV dan VI

Kedudukan bola mata: ditengah/ ditengah
Pergerakan bola mata: normal/normal
Nistagmus: -/ Ptosis: -/ Pupil

bentuk : bulat/bulat
Ukuran : 3mm/3mm

Refleks Pupil :
Reaksi Cahaya Langsung: +/+
Reaksi cahaya konsensuil : +/+
Reaksi Pupil Akomodatif: +/+

Cont..
Nervus V
Motorik : normal/normal
Sensibilitas : normal/normal
Reflek kornea: normal/normal
Reflek bersin: normal/normal
Reflek maseter: (-)
Trismus : (-)
Reflek menetek: (-)
Reflek snout: (-)
Nyeri tekan: (-)

Nervus VII
Otot wajah dalam istirahat: simetris kanan
dan kiri
Mengerutkan dahi: normal/normal
Menutup mata: normal/normal
Meringis : normal/normal
Bersiul/Mencucur: simetris kanan dan kiri
Gerakan involunter (Tic, Spasmus): -

 Indera Pengecap: normal

Sekresi Air mata: normal
Hiperakusis: -/ Tanda Chvostek: Refleks glabela: normal

Nervus VIII
Mendengarkan suara bisik/ gesekan jari tangan: normal/normal
Tes garpu tala (Rinne, Weber, Schwabach): normal/normal
Tinitus: -/ Keseimbangan: normal
Vertigo: -/-

Cont..
Nervus IX, X, XI, XII

Langit-Langit

lunak: ditengah
Menelan : +
Disartri: Disfoni: -/ Lidah:
Tremor: Atrofi: Fasikulasi: -

Ujung lidah dalam istirahat: simetris kanan

kiri

Ujung lidah sewaktu di julurkan: simetris

kanan kiri

Reflek muntah: (+)

Mengangkat bahu: +/+

Fungsi m. Sterno kleido mastoideus: +/+

3. ANGGOTA ATAS
Simetris: Kanan=Kiri

Tonus: menurun/Normal

Tenaga: 5/5

Trofik: Normal/Normal

Abduksi lengan atas: 5/5

Fleksi lengan atas: 5/5

Bisep: +/+
Trisep: +/+

Ekstensi lengan atas: 5/5

Fleksi pergelangan

Radius: +/+
Ulna: +/+

tangan: 5/5
Ekstensi pergelangan
tangan: 5/5
Membuka jari tangan:
5/5
Menutup jari tangan: 5/5

Refleks

Leri: +/+
Pronasi abduksi lengan:

+/+
Mayer: +/+
Hoffman tromner: -/Memegang : -/Palmomental: -/-

Cont..
Sensibilitas
Perasa raba: +/+
Perasa nyeri: +/+
Perasa suhu: +/+
Perasa proprioseptif: +/+
Perasa vibrasi: +/+
Stereognosis: +/+
Barognosis: +/+

Koordinasi:

Tes telunjuk

Diskriminasi dua titik: +/

+
Grafestesia: +/+
Topognosis: +/+
Parestesia: -/+

telunjuk : normal
Tes telunjuk
hidung: normal
Tes hidung telunjuk
hidung: normal
Diadokinesia:
normal
Dismetri: normal

Cont..
Pilo arektor:
Tanda trousseau: (-)
Tes phalen: -/+
Nyeri tekan saraf: (-)

Gerakan involunter

Tremor: (-)
Khorea: (-)
Atetosis: (-)
Balismus: (-)
Mioklonus: (-)
Distonia: (-)
Spasmus: (-)

BADAN
Keadaan kolumna

vertebralis
Kelainan lokal : (-)
Nyeri tekan/ ketok

lokal: (-)
Gerakan fleksi : (+)
Ekstensi: (+)
Deviasi Lateral: +/+
Rotasi: (+)

Keadaan Otot-Otot

Reflek kulit dinding

perut atas: +/+

Reflek kulit dinding
perut bawah: +/+

Cont..
Sensibilitas
Perasa raba: +/+
Perasa nyeri: +/+
Perasa suhu: +/+
Gerakan involunter: (-)

Anggota Bawah
Simetris
Kanan=kiri

Tenaga: 5/5
Fleksi panggul: 5/5
Ekstensi panggul: 5/5
Fleksi lutut: 5/5
Plantar fleksi kaki:5/5
Dorso fleksi kaki: 5/5
Gerakan jari jari kaki:5/5

Tonus: normal/normal
Trofik: normal/normal

Lutut : +/+
Achilles : +/+
Supinasi fleksi kaki: +/+
Babinski : -/ Oppenheim: -/ Chaddock: -/ Gordon : -/ Schaefer: -/ Stransky: -/ Gonda: -/ Bing: -/ Mandel-Bechterew: -/ Rossolimo: -/-

Reflek:

Cont..
Klonus
Paha: -/ Kaki: -/-

Sensibilitas:

Tes tumit lutut ibu jari :

Perasa raba: +/+

Perasa nyeri : +/+

Perasa suhu: +/+

Perasa proprioseptif: +/+
Perasa Vibrasi: +/+

Diskriminasi dua titik: +/+

Grafestesia: +/+
Topognosis: +/+
Parestesia: -/-

Koordinasi

normal
Tes ibu jari kaki telunjuk :
normal
Berjalan menuruti garis
lurus : normal
Berjalan memutar: normal
Berjalan maju mundur:
normal
Lari ditempat: normal
Langkah / gaya jalan:
normal

Piloarektor:
Gerakan Involunter
Tremor: -/ Khorea: -/ Atetosis: -/ Balismus: -/-

Mioklonus: -/Distonia: -/Spasmus: -/ Tes romberg: normal

Nyeri tekan saraf:-/-

Fungsi Luhur
Afasia motorik : (-)
Afasia sensorik: (-)
Afasia amnestik: (-)
Afasia global : (-)
Afasia konduksi: (-)
Agrafia: (-)
Aleksia: (-)
Apraksia: (-)
Agnosia: (-)
Akalkulia: (-)

Pemeriksaan lain
Tanda myerson: (-)
Tanda Lhermitte: -/Tanda naffziger : (-)
Tanda tinel: -/+
Tanda lasegue: -/-

USULAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG
EMG

RESUME
Pasien mengeluh nyeri pada telapak tangan kiri sampai pergelangan tangan.

Sudah dirasakan selama 2 minggu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Selain

nyeri pasien juga mengeluh sering kesemutan pada tangan yang sakit bahkan
timbul mati rasa (baal). Akhir-akhir ini pasien tidak dapat menggenggam
atau memegang benda. Riwayat demam sebelumnya disangkal, riwayat jatuh
bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat lemah anggota gerak lainnya
disangkal.
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat
diabetes melitus disangkal. Riwayat hipertensi (+), terkontrol. Riwayat
alergi obat/makanan disangkal.
Dari kesadaran pasien GCS E4V5M6, composmentis. Tekanan darah 140/90
mmHg, pernafasan 21x/menit. Dari pemeriksaan didapatkan tes phalen
positif sinistra, tes tinel positif sinistra

Diagnosis Klinis : Carpal tunel syndrome sinistra

Diagnosis topik : nervus medianus
Penatalaksanaan:

Wrist spilnt
Gabexal 2x150mg

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI :