BIODATA CALON PESERTA PELATIHAN ASESOR BARU 2016

BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

BAP-S/M PROVINSI DKI JAKARTA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Lengkap (dengan Gelar)

NIK
NIP
Pangkat
Golongan
Tempat-Tanggal-Lahir
Jabatan
(Checklist)

8.

Unit Kerja/Institusi/Organisasi
Induk

9.

Ijazah Terakhir
Tahun
Jurusan
10. Jenjang pelatihan asesor yang
ingin diikuti (pilih salah satu)
11. Jenis Kelamin
12. a. Alamat Kantor

No. Telepon/Fax Kantor

b. Alamat Rumah

No.Telepon dan Hand Phone

E-mail Pribadi

:
:
:
:
:
:
: [
[
[
:

: [
:
:
: [
[
[
: [
:

] Pengawas [
] Guru
[
] Widyaiswara [

] S1

] SD/MI
] SMA/MA
] SLB
] PRIA

Photo
4x6
Berwarna

] Pemerhati Pendidikan
] Dosen
] Praktisi

] S2

[
[

] SMP/MTs
] SMK

] WANITA

] S3

:
:

:
:

Dengan ini menyatakan biodata ini benar adanya.

______________,_____,______________,________

Calon Peserta Pelatihan Asesor,

()