Search this

PENILAIAN KINERJA PERAWAT DALAM MODEL

PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL
PENILAIAN KINERJA KEPALA RUANGAN
MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL

Nama Perawat

: .

Kepala Ruangan

: .

Semester/tahun

: .

A. PERENCANAAN
Petunjuk:

Penilai
Waktu

: Dosen
: saat bimbingan

Cara evaluasi

Nilai 1 jika dikerjakan

Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. VISI
No

Aspek yang Dinilai

Skor

Keterangan

Ya tidak
1
2
3

Kepala ruangan menetapkan visi ruangan MPKP

Visi yang ditetapkan sesuai dengan visi rumah sakit
Visi bersifat futuristik (gambaran kemajuan di masa
depan)
Visi disosialisasikan kepada semua staf perawat
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai:

2. MISI
No
1
2
3
4

Aspek yang Dinilai

Kepala ruangan menetapkan misi

Misi yang ditetapkan sesuai
dengan visi yang hendak dicapai
Misi disusun dalam bentuk
rangkaian kegiatan mencapai visi
Misi disosialisasikan kepada
semua staf perawat
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

4

Skor
Keterangan
Ya tidak

Nilai:

3. FILOSOFI
No
Aspek yang Dinilai
Skor
1 Menyusun filosofi ruangan
2 Filosofi sesuai dengan filosofi
rumah sakit
3 Filosofi disosialisasikan kepada
semua staf perawat
4 Filosofi menjadi pedoman kegiatan
pelayanan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Keterangan

Nilai:

4
4. RENCANA HARIAN
No
Aspek yang Dinilai
Skor
1 Menyusun Rencana Harian setiap
kali dinas
2 Mencantumkan tanggal dinas di
Rencana Harian
3 Urutan kegiatan disusun secara
kronologis
4 Tercantum kegiatan manajerial
5 Tercantum kegiatan asuhan
6 Rencana Harian dikerjakan secara
konsisten
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Keterangan

Nilai:

B. PENGORGANISASIAN
No

1. STRUKTUR ORGANISASI
Aspek yang Dinilai
Skor
Keterangan

1
2
3
4

Terdapat organogram ruangan

Menggambarkan kedudukan
kepala ruangan
Adanya posisi tim I dan II
Gambaran jumlah perawat
pelaksana
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai: ..

2. JADWAL DINAS
No
Aspek yang Dinilai
1
Menggunakan format yang
disediakan
2
Tercantum nama-nama
perawat per Tim
3
Tergambar adanya
penanggung jawab harian
4
Susunan dinas pershift, pagi,
sore dan malam
5
Jadwal dibuat untuk satu
bulan
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Skor

Keterangan

Nilai: .

3. DAFTAR PASIEN
No
Aspek yang Dinilai
Skor
1 Tercantum nama pasien tiap
tim
2 Tercantum nama katim
3 Tergambar nama perawat

Keterangan

4
5
6
7

pelaksana
Tergambar perawat asosiet
(PA)
Tercantum nama dokter yang
merawat
Tergambar perawat yang
dinas pagi, sore dan malam
Tercantum tanggal , bulan
dan tahun
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai:

C.PENGARAHAN
1. OPERAN
No
Aspek yang Dinilai
Skor Keterangan
1 Karu/Pj shift membuka acara dengan
salam
2 Katim/Pj Tim mengoperkan Dx
Keperawatan
3 Katim/Pj Tim mengoperkan Tuk yg
sudah dicapai
4 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindakan
yang sudah dilaksanakan
5 Katim/Pj Tim mengoperkan Hasil
Asuhan Keperawatan
6 Katim/Pj Tim mengoperkan Tindak
Lanjut
7 Pj Tim berikutnya mengklarifikasi
8 Karu memimpin ronde
9 Karu merangkum informasi operan
10 Karu memimpin doa dan menutup
acara
Total Skor
Nilai = Total skor X 100

Nilai:

10

2. IKLIM MOTIVASI
No Pernyataan Aktivitas Iklim Motivasi 4
1
Anda memberi harapan yang jelas
kepada staf
2
Anda bersikap fair dan konsisten
terhadap semua staf
3
Anda mengembangkan konsep kerja
kelompok
4
Anda mengintegrasikan kebutuhan staf
dengan kebutuhan organisasi
5
Anda memberikan tantangan kerja
sebagai kesempatan untuk
mengembangkan diri
6
Anda melibatkan staf dalam
pengambilan keputusan
7
Anda memberikan kesempatan kepada
staf menilai dan mengontrol
pekerjaannya
8
Anda menciptakan hubungan saling
percaya dan menolong dengan staf
9
Anda menjadi role model bagi staf
10 Anda memberikan reinforcement
(pujian)
Sub Total
Total
Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

10
Petunjuk :

4 Jika Anda Selalu mengerjakan isi pernyataan

3 jika Anda Sering mengerjakan isi pernyataan

2 jika Anda Kadang-kadang mengerjakan isi pernyataan

1 jika Anda Tidak pernah mengerjakan isi pernyataan

3. PENDELEGASIAN
No Pernyataan Pendelegasian
4
1

2
3
4
5

Skor
3 2 1

Pendelegasian dilakukan kepada staf

yang memiliki kompetensi yang
dibutuhkan dalam menjalankan tugas
Tugas yang dilimpahkan dijelaskan
sebelum melakukan pendelegasian
Selain pelimpahan tugas, kewenangan
juga dilimpahkan
Waktu pendelegasian tugas ditentukan
Apabila si pelaksana tugas mengalami
kesulitan, Karu, Katim memberikan
arahan untuk mengatasi masalah
Ada evaluasi setelah selesai tugas
dilaksanakan
Total

Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

24
4. SUPERVISI
No
Aspek yang Dinilai
1 Supervisi disusun secara terjadwal
2 Semua staf mengetahui jadwal supervisi
yang dilaksanakan
3 Materi supervisi dipahami oleh
supervisor maupun staf
4 Supervisor mengorientasikan materi
supervisi kepada staf yang disupervisi
5 Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai
dengan materi supervisi
6 Supervisor mengidentifikasi pencapaian
staf dan memberikan reinfrocement
7 Supervisor mengidentifikasi aspek
kinerja yang perlu ditingkatkan oleh staf
8 Supervisor memberikan solusi dan role
model bagaimana meningkatkan kinerja
staf

Skor
3 2

Supervisor menjelaskan tindak lanjut

supervisi yang telah dilaksanakan
10 Supervisor memberikan reinforcement
terhadap pencapaian keseluruhan staf
Sub Total
Total
Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

40

D.PENGENDALIAN

Cara evaluasi
:
o Nilai 1 jika dikerjakan
o

Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. Indikator Mutu
No
Aspek yang Dinilai
1
BOR dihitung setiap satu bulan
2
AVLOS diukur setiap bulan
3
TOI diukur setiap bulan
4
Angka lari dicatat setiap bulan
5
Angka pengekangan fisik dihitung tiap bulan
6
Angka infeksi nosokomial dicatat setiap bulan
7
Angka cedera diukur tiap bulan
Total Skor
Nilai = Total skor X 100

Skor

Keterangan

Nilai : .

2.Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan

No
Aspek yang Dinilai
Skor
Keterangan
1
Ada format penilaian dokumentasi asuhan
keperawatan

2
3

Dokumen asuhan keperawatan pasien pulang /

meninggal dinilai
Ada dokumen hasil penilaian dokumentasi
asuhan keperawatan tiap pasien
pulang/meninggal
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

2. Survey Kepuasan
No
Aspek yang Dinilai
Skor
1 Ada format penilaian kepuasan pasien
2 Ada format penilaian kepuasan keluarga
3 Ada format penilaian kepuasan tenaga
kesehatan
4 Penilaian kepuasan pasien dan keluarga
dilaksanakan setiap pasien pulang/ meninggal
5 Penilaian kepuasan perawat dilakukan
6 Penilaian kepuasan tenaga kesehatan lain
dilakukan
7 Ada dokumentasi hasil penilaian kinerja

Keterangan

Total Skor
Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

3. Survey Masalah Pasien

No
Aspek yang Dinilai
Skor
1
Ada format survey masalah pasien
2
Setiap masalah keperawatan pasien baru
dicatat
3
Ada daftar masalah keperawatan pasien
4
Ada dokumentasi penghitungan survey
masalah keperawatan
Total Skor
Nilai = Total skor X 100

Keterangan

Nilai : .

Rekapitulasi Evaluasi Observasi Kinerja Kepala Ruangan

No

Kegiatan

Tgl penilaian

Nilai

TT Penilai

Nama
penilai

A.
1.
2.
3.
4.
B.
5
6
7
C.
8
9
10
11
D.
12
13
14
15

Perencanaan
Visi
Misi
Filosofi
Rencana harian
Pengorganisasian
Struktur organisasi
Jadwal dinas
Daftar pasien
Pengarahan
Operan
Iklim motivasi
Pendelegasian
Supervisi
Pengendalian
Indikator mutu umum
Audit dokumentasi
keperawatan
Survey kepuasan
Survey masalah pasien
Nilai Rata rata : nilai
15

Surabaya, . 20 .
Yang Dinilai

Penilai

( .)

( ..)

PENILAIAN KINERJA KETUA TIM

MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL

(MPKP JIWA)

Nama Perawat

: .

Ketua Tim

: .

Semester/tahun

: .

A.

PERENCANAAN
Cara evaluasi
: memeriksa rencana harian yang disusun
o Nilai 1 jika dikerjakan
o

Nilai 0 jika tidak dikerjakan

1. RENCANA HARIAN
No
Aspek yang Dinilai
Skor
1 Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas
2 Mencantumkan tanggal dinas di Rencana Harian
3 Urutan kegiatan disusun secara kronologis
4 Tercantum kegiatan manajerial
5 Tercantum kegiatan asuhan
6 Rencana Harian dikerjakan secara konsisten
Total Skor
Nilai = Total skor X 100

Nilai:

B.

Pengorganisasian

1. JADWAL DINAS
No
Aspek yang Dinilai
1 Menggunakan format yang
disediakan

Skor Keterangan

Keterangan

2 Tercantum nama-nama perawat per

Tim
3 Tergambar adanya penanggung
jawab harian
4 Susunan dinas pershift, pagi, sore
dan malam
5 Jadwal dibuat untuk satu bulan
Total Skor
Nilai = Total skor X 100

Nilai: .

5
2. DAFTAR PASIEN
No
Aspek yang Dinilai
Skor
1 Tercantum nama pasien tiap tim
2 Tercantum nama katim
3 Tergambar nama perawat
pelaksana
4 Tergambar perawat asosiet (PA)
5 Tercantum nama dokter yang
merawat
6 Tergambar perawat yang dinas
pagi, sore dan malam
7 Tercantum tanggal , bulan dan
tahun
Total Skor
Nilai = Total skor X 100

Keterangan

Nilai:

C.

PENGARAHAN

1. PRE CONFERENCE
No
Aspek yang Dinilai
1 Katim/Pj Tim membuka acara
2 Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian
3 Katim/Pj Tim memberi masukan dan tindak
lanjut

Skor

Keterangan

4 Katim/Pj Tim memberi reinforcement

5 Katim/Pj Tim menutup acara
Total Skor
Nilai = Total skor X 100

Nilai : ..

5
2. POST CONFERENCE
No
Aspek yang Dinilai
Skor
1 Katim/Pj Tim membuka acara
2 Katim/Pj Tim menanyakan
hasil asuhan masing-masing
pasien
3 Katim/Pj Tim menanyakan
kendala pemberian asuhan
4 Katim/Pj Timmenanyakan
tindak lanjut pada dinas
berikutnya
5 Katim/Pj Tim memberikan
reinforcement
6 Katim/Pj Tim menutup acara
Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Keterangan

Nilai : .

No

3. IKLIM MOTIVASI
Pernyataan Aktivitas Iklim Motivasi
SL

SR

KD

TP

1
2

Anda memberi harapan yang jelas kepada staf

Anda bersikap fair dan konsisten terhadap semua
staf
3 Anda mengembangkan konsep kerja kelompok
4 Anda mengintegrasikan kebutuhan staf dengan
kebutuhan organisasi
5 Anda memberikan tantangan kerja sebagai
kesempatan untuk mengembangkan diri
6 Anda melibatkan staf dalam pengambilan
keputusan
7 Anda memberikan kesempatan kepada staf
menilai dan mengontrol pekerjaannya
8 Anda menciptakan hubungan saling percaya dan
menolong dengan staf
9 Anda menjadi role model bagi staf
10 Anda memberikan reinforcement (pujian)
Sub Total
Total
Petunjuk :
4 Jika Anda Selalu mengerjakan isi pernyataan
3 jika Anda Sering mengerjakan isi pernyataan

2 jika Anda Kadang-kadang mengerjakan isi pernyataan

1 jika Anda Tidak pernah mengerjakan isi pernyataan

Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

10
4. PENDELEGASIAN
Pernyataan Pendelegasian

No
1 Pendelegasian dilakukan kepada staf yang
memiliki kompetensi yang dibutuhkan
dalam menjalankan tugas
2 Tugas yang dilimpahkan dijelaskan
sebelum melakukan pendelegasian
3 Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga
dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan

Skor
3 2 1

Apabila si pelaksana tugas mengalami

kesulitan, Karu, Katim memberikan arahan
untuk mengatasi masalah
Ada evaluasi setelah selesai tugas
dilaksanakan
Sub Total
Total

Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

5. SUPERVISI
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Aspek yang Dinilai

Supervisi disusun secara terjadwal
Semua staf mengetahui jadwal supervisi
yang dilaksanakan
Materi supervisi dipahami oleh supervisor
maupun staf
Supervisor mengorientasikan materi
supervisi kepada staf yang disupervisi
Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai
dengan materi supervise
Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf
dan memberikan reinforcement
Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja
yang perlu ditingkatkan oleh staf
Supervisor memberikan solusi dan role
model bagaimana meningkatkan kinerja staf
Supervisor menjelaskan tindak lanjut
supervisi yang telah dilaksanakan
Supervisor memberikan reinforcement
terhadap pencapaian keseluruhan staf
Sub Total
Total

Skor
2

Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

10

6. Case Conference
No
Aspek yang Dinilai
1
2
3
4

Skor

Keterangan

Kesiapan bahan yang akan disampaikan

Memberikan salam (pembukaan)
Menyampaikan kasus
Memberikan kesempatan pada perawat
untuk bertanya
Menjawab pertanyaan
Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan
Menyimpulkan hasil
Menyampaikan rencana tindak lanjut
Menutup kegiatan
Total Skor

5
6
7
8
9

Nilai = Total skor X 100

Nilai : .

1. 1.
No

A
B

Visit Dokter
Aspek yang Dinilai

Persiapan
1Menyiapkan data klien
2Menyiapkan klien
Pelaksanaan
1Memberikan salam
2Menjelaskan data yang didapatkan dari klien

Skor

Keterangan

3Menjelaskan tindakan yang sudah dilakukan

4Menjelaskan hasil tindakan yang dilakukan
5Mendengarkan dokter bicara dengan
terapeutik
6Meminta klarifikasi dari dokter
7Mendampingi dokter dalam pemeriksaan
8Menggunakan komunikasi secara terapeutik
Dokumentasi
1Meminta dokter untuk mendokumentasikan
dalam status klien
Total Skor

Hasil Penilaian Kinerja Ketua Tim MPKP

No

Kegiatan

Tgl
penilaian

A. Perencanaan
1.Rencana harian
B.
Pengorganisasian
2.Jadwal dinas
3.Daftar pasien
C.
Pengarahan
4.Pre conference
5.Post conference
6.Iklim motivasi
7.Pendelegasian
8.Supervisi
9.Case conference
10.Visit dokter
Nilai Rata rata : nilai
10
Nilai Rata-rata Kinerja Hasil Observasi: ..

Nilai

TT
Penilai

Ket.

NILAI PENAMPILAN KLINIK PERAWAT MPKP

Petunjuk pengisian:
Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.
No. Kriteria
A.

Persiapan
1.Mengkaji data subjektif dan objektif
pasien/ keluarga
2.Merumuskan masalah keperawatan
pasien/ keluarga
3.Merencanakan tindakan keperawatan
untuk pasien
4.Merencanakan tindakan keperawatan
untuk keluarga
B. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
5.Mengucapkan salam
6.Melakukan evaluasi/ validasi masalah
pasien/ keluarga
7.Membuat kontrak dengan pasien /
keluarga
8.Mendiskusikan tentang masalah yang
terjadi
9.Mendiskusikan cara-cara mengatasi
masalah
10.Melatih pasien/ keluarga cara
mengatasi masalah
11.Memberikan pujian atas keberhasilan
pasien/ keluarga
12.Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik
13.Mengevaluasi respon subjektif pasien /
keluarga
14.Mengevaluasi respon objektif pasien /
keluarga
15.Menganjurkan kegiatan lanjutan untuk

Penilaian
1
2

pasien / keluarga (jadwal kegiatan

harian)
16.Melakukan kontrak pertemuan
berikutnya dengan pasien/ keluarga
C. Dokumentasi asuhan keperawatan
17.Mendokumentasikan data hasil
pengkajian
18.Mendokumentasian masalah
keperawatan pasien/ keluarga
19.Mendokumentasikan tindakan
keperawatan terhadap pasien/ keluarga
20.Mendokumentasikan evaluasi
kemampuan pasien/ keluarga (SOAP)
Total skor
Nilai akhir = total skor x 100 :
80
Petunjuk : 1 (cukup), 2 (sedang), 3 (baik), 4 (baik sekali
REKAPITULASI PENILAIAN KETUA TIM

Nama perawat

: ..

NIm

: ..

1. Nilai kinerja

2. Nilai klinik

Rata-rata : Nilai kinerja + Nilai penampilan klinik

=

Surabaya, . 20 .
Yang Dinilai

Penilai

( .)

( ..)

PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA

MODEL PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL

Nama Perawat

Perawat Pelaksana Ruang

A. PERENCANAAN
Petunjuk:

Cara evaluasi
: memeriksa rencana harian yang disusun
o Nilai 1 jika dikerjakan
o

Nilai 0 jika tidak dikerjakan

RENCANA HARIAN
No
Aspek yang Dinilai
1
2
3
4
5

Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas

Ada tanggal dinas
Urutan kegiatan secara kronologis
Ada kegiatan manajerial
Ada kegiatan asuhan

Skor

Keterangan

Rencana Harian dikerjakan secara konsisten

Total Skor

Nilai = Total skor X 100

Nilai:

EVALUASI PENAMPILAN KLINIK PERAWAT MPKP

Berilah tanda (V) pada jawaban yang menurut anda sudah dilakukan atau benar.
No.
A.

Kriteria

Persiapan
1.Mengkaji data subjektif dan objektif
pasien/ keluarga
2.Merumuskan masalah keperawatan
pasien/ keluarga
3.Merencanakan tindakan keperawatan
untuk pasien
4.Merencanakan tindakan keperawatan
untuk keluarga
B.
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
5.Mengucapkan salam
6.Melakukan evaluasi/ validasi
masalah pasien/ keluarga
7.Membuat kontrak dengan pasien /
keluarga
8.Mendiskusikan tentang masalah
yang terjadi
9.Mendiskusikan cara-cara mengatasi
masalah
10.Melatih pasien/ keluarga cara
mengatasi masalah
11.Memberikan pujian atas
keberhasilan pasien/ keluarga
12.Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik

Penilaian
1
2 3

13.Mengevaluasi respon subjektif

pasien / keluarga
14.Mengevaluasi respon objektif pasien
/ keluarga
15.Menganjurkan kegiatan lanjutan
untuk pasien / keluarga (jadwal
kegiatan harian)
16.Melakukan kontrak pertemuan
berikutnya dengan pasien/ keluarga
C.
Dokumentasi asuhan keperawatan
17.Mendokumentasikan data hasil
pengkajian
18.Mendokumentasian masalah
keperawatan pasien/ keluarga
19.Mendokumentasikan tindakan
keperawatan terhadap pasien/
keluarga
20.Mendokumentasikan evaluasi
kemampuan pasien/ keluarga
(SOAP)
Total skor
Nilai akhir
Petunjuk : 1 (cukup), 2 (sedang), 3 (baik), 4 (baik sekali
Nilai akhir = total skor x 100
80

REKAPITULASI PENILAIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama perawat

: ..

NIm

: ..

1. Nilai kinerja

2. Nilai klinik

Rata-rata : Nilai kinerja + Nilai penampilan klinik

=
2

, . 20 .
Yang Dinilai

Penilai

( .)

( ..)

About these ads