HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

.........................., .................................. 2016

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/363/III/2016 Tanggal 4 April 2016 tentang
Penerimaan Brigadir Polri TA 2016, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos

:
:
:
:
:

Pekerjaan

...........................................................................................
...........................................................................................
.......................................................Suku............................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir
Polisi TA 2016. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

PAWIT
Banyumas, 04 Mei 1961
Petani
Banyumas RT 07 RW 03 Kecamatan Banyumas
Kabupaten Pringsewu

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

SAMSUL BAHRI
Banyumas, 21 Oktober 1996
Banyumas RT 07 RW 03 Kecamatan Banyumas
Kabupaten Pringsewu

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

WASINO

Banyumas,
April 2016
saya yang bertanda tangan

PAWIT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

SAMSUL BAHRI
Banyumas, 21 Oktober 1996
Jawa
Islam
Banyumas RT 07 RW 03 Kecamatan Banyumas
Kabupaten Pringsewu

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali

Banyumas,
April 2016
yang menyatakan,
MATERAI
6.000,-

PAWIT

SAMSUL BAHRI

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

WASINO

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BANDAR LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: Samsul Bahri

Agama

: Islam

: ...............................
Pria
: Banyumas
: 21-10-1996
: Jawa
: 168 cm
: 58 kg
: Lurus
: Normal
: ...............................
:O

Kawin/Belum kawin
: Belum Kawin
Alamat
: Banyumas
Kecamatan Banyumas
Kabupaten Pringsewu
........................................................................
KECAKAPAN
Bahasa
Menulis
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
Kursus-kursus :
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................

Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
SD
: SDN 2 Banyumas
SMP
: SMPN 1 Banyumas
SMA
: SMAN 1 Sukoharjo
PT/Akd
: ...............................
........................................................................
........................................................................ .
.......................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA
1. Nama ayah kandung
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: PAWIT
: Banyumas, 04-05-1961
: Petani
: Banyumas Kecamatan Banyumas Kabupaten Pringsewu

2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: PARTINI
: Banyumas, 04-02-1964
: Ibu rumah tangga
: Banyumas Kecamatan Banyumas Kabupaten Pringsewu

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

5. Saudara
No

1
2
3
4

Nama Lengkap

Tursilah
Fiyanah
Sarimin
Eriyanti

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

W
W
P
W

38
36
34
30

Kandung
Kandung
Kandung
Kandung

Wiraswasta
Petani
Belum bekerja
Petani

Banyumas
Banyumas
Banyumas
Banyumas

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

W
W

50
48

Kandung
Kandung

Petani
Petani

Banyumas
Banyumas

6. Saudara dari bapak

No

1
2

Nama Lengkap

Suliyah
Supariyah

7. Saudara dari ibu

No

1
2
3

Nama Lengkap

Sodiyah
Mingan
Maryono

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

W
P
P

48
45
40

Kandung
Kandung
Kandung

Wiraswasta
Petani
Petani

Banyumas
Banyumas
Banyumas

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Sepak Bola
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. Beladiri
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan

b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

WASINO

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

SAMSUL BAHRI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BANDAR LAMPUNG

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/363/III/2016
Tanggal 4 April 2016 tentang Penerimaan Brigadir Polri TA 2016.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat
:

SAMSUL BAHRI
Banyumas, 21 Oktober 1996
SMA
Banyumas Kecamatan Banyumas Kabupaten Pringsewu

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BANDAR LAMPUNG

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
BANDAR LAMPUNG, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH BANDAR LAMPUNG

PIHAK PERTAMA

MATERAI
6.000,-

SAMSUL BAHRI

...................................................................

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

SAMSUL BAHRI
Banyumas, 21 Oktober 1996
Islam
SMA
Banyumas Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu
MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Banyumas, April 2016

calon

MATERAI
6.000,-

WASINO

SAMSUL BAHRI

Camat ................................

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

PAWIT
Banyumas, 04-05-1961
Petani
Banyumas Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

SAMSUL BAHRI
12-008-117-4
Banyumas, 21-10-1996
SMA
Banyumas Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah Kandung

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Calon siswa

Banyumas, April 2016

yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-

SAMSUL BAHRI

PAWIT