IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur

Alamat
Pekerjaan
Tgl MRS
Tgl Pemeriksaan

: Tn. M
: 55 th
: Gresik
: swasta
: 04/07/2012
: 04/07/2012

Keluhan Utama:
Anamnesa
BAB
bercampur darah
Riwayat Penyakit Sekarang

BAB bercampur darah kehitaman, kira-kira sejak 1 minggu

yg lalu, 1 2 kali perhari
mual
muntah
perut terasa sebah
nyeri perut

 RPD
Px belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Px punya penyakit rematik
DM +
HT
Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita sakit seperti ini

Riwayat kebiasaan
Alkohol (-)
Konsumsi jamu dan obat pegal linu (+)

Keadaan umum :
Pemeriksaan
tampak
lemah
Kesadaran :
Compos Mentis
Vital Sign :
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Suhu : 37C
RR : 24 x/menit

fisik :

Pemeriksaan Fisik :
Kepala/Leher:
Anemis (+)
/ Icterus (-)
/ Cyanosis (-) /
Dyspneu (-)
Pembesaran KGB : (-)
Lidah Atrofi (+)
Thorax :
Paru :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris
Palpasi : Fremitus Raba simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi
: Suara napas vesikuler,
rhonki -/- wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik
Jantung:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Ictus cordis tak tampak

: Ictus cordis tak teraba
: Batas kanan jatung PSL D
Batas kiri jantung MCL ICS
V Sinistra.
Auskultasi: S1 S2 Tunggal
murmur (-) gallop (-)

Pemeriksaan Fisik :

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
pembesaran
Perkusi

:
: Tampak membuncit
: Bising Usus (+) N
:
Hepar-Lien
tak
nyeri tekan epigastrium
: Tympani

teraba

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil

Hasil Normal

Hb

8,2

L : 13-17 g%
P : 11,4-15,19 g%

Leukosit

2.400

4500-11000

Trombosit

190.000 L

150.000-350.000 L

GDA

103

<200

BUN

34,6

4,8-23 mg/dl

SC

2,23

0,5-1,2 mg/dl

SGOT

45,6

0-31 L

SGPT

33,5

0-32 L

Albumin

3,44

3,5-5,2 g/dl

Globulin

1,76

3.4 -7.0mg/dl

TPL
Anamnesa :
1. BAB kehitaman 1 minggu
SMRS
2. Mual
3. muntah,
4. nyeri perut,perut terasa
sebah.
Ada riwayar rematik,
konsumsi obatan anti nyeri
dan jamu
Konjungtiva anemis
Nyeri tekan epigastrium
Abdomem tampak
membuncit
SGOT : 45,6
SGPT : 33,6
Hipoalbumin (3,44)
Globulin ( 1,76)
, Leukopeni (2.400), BUN :
24,6
SC : 2,23

PPL

INITIAL ASS

Melena

Melena e.c.
Gastritis
Erosiva

dispepsia

DD. Sirosis
Hati

PLANNING
Planning Diagnosa:
DL
USG abdomen
Endoskopi

Planning Terapi :
MRS
Infus RL : D5 =
2 :2
Plasminex 3x1
Vit k 3x1
Pepsol 1x1
Lactulac 3xCI
Impepsa 3x CI
Ranitidin 2x1
Lasix 3x1
Stop pengobatan dengan
NSAID, steroid, dan
analgetik
PMTx :
-Vital sign
-pemantauan keadaan
umum pasien
DL

TPL
Konjungtiva anemis
Hb ( 8,2) ,
Leukopeni (24000),

PPL

INITIAL ASS

Anemia

Anemia

PLANNING
Planning dx :
Darah lengkap
Tx : obati penyakit dasar
Tranfusi PRC 1 bag/hari bila
ada keluhan
Planning mtx :
Kadar hb