PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH/MEDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur

Alamat

Pekerjaan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medik berupa:

..
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu/saudara saya *):
Nama

Umur

Alamat

Pekerjaan

Yang sifat dan tujuan tindakan medis serta kemungkinan timbulnya akibatakibatnya telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter/Petugas dan telah saya
mengerti seluruhnya.
Saya juga telah menyatakan memberi persetujuan untuk dilakukan tindakan
medis lebih lanjut, apabila pada suatu saat tindakan medis tersebut
diperlukan demi keselamatan jiwa.
..,
.
Dokter
pernyataan

Yang

membuat

________________
_____________________

*) coret yang tidak perlu