LAPORAN KASUS

GASTRO ENTERITIS AKUT DENGAN DEHIDRASI BERAT

DI RAWAT INAP PUSKESMAS KARANGDOWO

NO. REGISTER : 3592

MASUK TGL : 13-6-2010
JAM : 18.45 WIB
DIAGNOSA : DIARE DENGAN DEHIDRASI BERAT

1. BIODATA
Nama Pasien : An. T
Umur : 20 bulan
Tgl lahir : 1-10-2008
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Kriyan, Babadan, Karangdowo
Nama ORTU : Bp. S/Ibu M
Umur : 40 th/31 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Kriyan, Babadan, Karangdowo

2. RIWAYAT KELUARGA
Anak ke 1 : perempuan 4 th
Anak ke 2 : PASIEN

3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit menular : tidak ada
Penyakit keturunan : tidak ada

4. STATUS KESEHATAN PASIEN

BULAN UMUR(BULAN) BB(KG) TB(CM) STATUS GIZI
APRIL 18 7,8 87 KURANG
MEI 19 8,8 87 KURANG
JUNI 20 8,4 87 KURANG/BGM

5. POLA MAKAN
- Frekwensi :3x sehari
- Macam :nasi, sayur, lauk
- Frekwensi minum : sewaktu-waktu
- Macam :ASI,air putih,teh
- Keluhan :tidak ada
 6. POLA ELIMINASI
B A B B A K
FREKWENSI 2XSEHARI 4-5XSEHARI
WARNA KEKUNINGAN KUNING PEKAT
BAU KHAS FESES KHAS URIN
KONSISTENSI PADAT CAIR

7. POLA AKTIVITAS
- Kegiatan sehari-hari : bermain di sekitar rumah
- Istirahat : 6-8 jam sehari

8. KEADAAN EKONOMI
Pekerjaan buruh berpenghasilan rendah

9. KEADAAN LINGKUNGAN
- Sumur : ada
- WC : tidak ada
- Lingkungan : bersih
- Lantai keramik, ventilasi cukup

10. RIWAYAT IMUNISASI

- Imunisasi lengkap

RIWAYAT SAKIT
1. Sabtu, 12 Juni 2010 jam 08.00 WIB
Periksa di KIA puskesmas Karangdowo
Alasan periksa: ibu mengatakan anaknya panas dan muntah sejak jum’at (11uni
2010), makan minum mau tapi muntah
Hasil pemeriksaan :
Umur : 20 bulan BB : 8,7 kg
Pemeriksaan Fisik : Suhu : 37,4 °C, panas 2 hari
Respirasi : 30x/menit
Muntah : >2x, setiap makan muntah
Batuk : tidak ada
Terapi : R/ Parasetamol syr 3x1 cth
R/ BC 2
CTM 2 puyer 9 bungkus, 3x1 bungkus
B6 2
R/ Oralit 3 saset
Nasehat : - ASI terus diberikan
- Minum terus
- Makan banyak
- Istirahat cukup

2. Minggu, 13 Juni 2010 jam 17.10 WIB

Periksa di BPS Marini
Alasan periksa : ibu mengatakan anaknya panas dan muntah sejak tanggal
jum’at, sudah diperiksakan di Puskesmas Karangdowo pada hari Sabtum setelah
periksa siangnya anak mencret.
 Hasil pemeriksaan :
BB : 8,7 kg
Keadaan umum : lemah, mata cowong, ekstremitas dingin
Pemeriksaan Fisik : Suhu : 38,5°C
Respirasi : 28x/menit
Nadi lemah
BAB : cair, ± 10x
Setiap minum muntah
Diagnosa : Obs. GE dan dehidrasi berat
Terapi :- minum oralit 3 bungkus langsung diberikan
- langsung rujuk rawat inap Puskesmas Karangdowo

3. Minggu, 13 Juni 2010 jam 18.45 WIB

Tiba di Rawat Inap Puskesmas Karangdowo
Anamnesa:
Sejak Jum’at anak muntah berkali-kali,panas sumer – sumer, hari Sabtu periksa
di KIA Puskesmas Karangdowo dikasih obat,setelah berobat dari puskesmas
karangdowo anak menjadi diare, Minggu sore periksa ke BPS Marini, dirujuk ke
rawat inap Puskesmas Karangdowo.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum tidak sadar, sangat lemah, status gizi tidak diperiksa
Tanda vital : Tekanan Darah : tidak diperiksa
Nafas : satu- satu, sangat dangkal,lewat mulut
Nadi : tidak teraba
Suhu : 36°C
Kepala : ubun-ubun sudah menutup
Mata : sangat cekung, pupil midriasis, isokor
Bibir : sianosis
Turgor kulit : jelek
Paru : Inspeksi : pengembangan dada tampak tidak maksimal, simetris,
tampak ada restriksi/hambatan
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : Suara dasar : vesikuler sangat menurun
Suara tambahan : stridor
Jantung: Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : bunyi jantung sulit didengar
Perut : Inspeksi : perut lebih rendah dari dada
Perkusi : tidak dilakukan
Palpasi : tidak dilakukan
Auskultasi : peristaltik menurun
Ekstremitas :
Akral dingin Sianosis
+ + + +
+ + + +
Konsul dokter jaga via phone
Advis : - Resusitasi, bebaskan jalan nafas
- Pasang O2 2-3 l/menit
- Coba pasang infus,bila berhasil guyur dulu
- Rujuk
DALAM PERSIAPAN MERUJUK PASIEN MENINGGAL jam 18.55 WIB PUPIL
MIDRIASIS MAKSIMAL