NAMA
025151796609000
CV REJEKI INDAH JAYA
IDENTITAS
FORMULIR
1771
SPT TAHUNAN
TAHUN PAJAK
2 0 1 5
PERHATIAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPW P
C V
E K
JENIS USAHA
P E
R D A
NO. TELEPON
PERIODE PEMBUKUAN
G A
8
N P W P AKUNTAN PUBLIK
6
I
N G A
4
s.d.
N D A H
S A
Y A
R L
A. PENGHASILAN
KENA PAJAK
B. PPh TERUTANG
C. KREDIT PAJAK
D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR
NO. FAKS :
KLU :
-
:
DIAUDIT
OPINI AKUNTAN
TIDAK DIAUDIT
RUPIAH *)
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)
(1)
SPT PEMBETULAN
KE-
(2)
(3)
1.
751,736
2.
751,736
3.
4.
PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)
a.
b.
c.
93967
93967
5.
6.
7.
8.
a.
8a
b.
8b
8c
93967
10a
10b
10c
11
93,967
c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ......
9.
10.
11.
a.
b.
(6 7 8c).
c.
a.
b.
(9 10c)..
12.
13.
F.1.1.32.14
a.
DIRESTITUSIKAN
Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu atau Wajib Pajak
yang Memenuhi Persyaratan Tertentu:
TGL
b.
BLN
THN
Halaman 2
Formulir 1771
RUPIAH
(1)
(2)
14.
(3)
a.
14a
751736
b.
14b
c.
14c
751736
14d
93967
14e
14f
93967
14g
7830
15a
15b
d.
G. PERNYATAAN
TRANSAKSI DALAM
HUBUNGAN ISTIMEWA
e.
15
f.
g.
a.
PPh FINAL :
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) ....
b.
16 a.
Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT )*
Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
Country
b.
b.
LAPORAN KEUANGAN
c.
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6/ 8A-7/ 8A-8)*
H. LAMPIRAN
d.
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e.
PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
f.
DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
g.
DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h.
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i.
PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
j.
KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k.
l. X
RINCIAN JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh FINAL PP 46/2013 PER MASA PAJAK DARI MASING-MASING TEMPAT USAHA
m.
n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
a. X
WAJIB PAJAK
b.
c.
KUASA
d.
Surabaya,
(Tempat)
1 0
tgl
0 3
bln
NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA
NPWP
F.1.1.32.14
e. H
f.
O
2
Z
4
I
2
I
5
thn
TAHUN PAJAK
FORMULIR
IDENTITAS
LAMPIRAN - I
1771 - I
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPW P
PERIODE PEMBUKUAN
s.d.
E
1
6
I
9
J
NO
URAIAN
RUPIAH
(1)
(2)
(3)
1.
2 01 5
b.
c.
d.
e.
f.
g.
1a
205,561,136
1b
131,298,957
1c
71,141,000
1d
3,121,179
1e
1f
1g
1h
3,121,179
3,121,179
2.
h. JUMLAH ( 1d + 1g )
: ............
PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 5) ............
3.
4.
5.
Rp
2,369,443
5a
5b
b.
c.
d.
5e
5f
5g
5h
5i
5j
5k
5l
5m
6a
6b
6c
6d
6e
7.
TAHUN KE 7a
(Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) ...
8.
6.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
JUMLAH
5a s.d. 5l
: .........................
b.
c.
d.
e.
CATATAN :
D.1.1.32.31
751,736
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL
IDENTITAS
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - II
1771 - II
NPW P
0 2
5 1 5
PERIODE PEMBUKUAN
0 1 1 5
s.d.
1 7 9
6 0 9
0 0 0
C V
R E J E K I
I N D A H
2 01 5
2 A
J A Y A
1 2 1 5
NO.
PERINCIAN
(1)
(2)
(3)
1.
131,298,957
JUMLAH
(Rupiah)
(4)
(5)
131,298,957
51,750,000
51,750,000
3. BIAYA TRANSPORTASI
6,451,000
6,451,000
2,200,000
2,200,000
5. BIAYA SEWA
9. BIAYA ROYALTI
14
131,298,957
60,401,000
Catatan :
Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.
D.1.1.32.54
191,699,957
###
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
IDENTITAS
NPW P
0 2
PERIODE PEMBUKUAN
0 1 1 5
5 1 5
s.d.
1 7 9
6 0 9
0 0 0
(1)
R E J E K I
N D A H
J A Y A
PAJAK PENGHASILAN
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
(Rupiah)
(6)
NAMA
NPWP
(2)
(3)
C V
2 0 15
1 2 1 5
NO.
1.
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - III
1771 - III
00005828.9-609.000
JENIS PENGHASILAN /
TRANSAKSI
(4)
(Rupiah)
(5)
Pemeliharaan gedung K
Rp
101,072,057
Rp
10,009,182 SSP
Rp
101,072,057
Rp
10,009,182
NOMOR
TANGGAL
(7)
(8)
12/12/2015
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
JUMLAH
JML
Catatan :
Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.32
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-III
NPW P
PERIODE PEMBUKUAN
BAGIAN A
s.d.
6
I
9
J
2 0 A1 4A
PPh FINAL
NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
1.
TAHUN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDENTITAS
FORMULIR
LAMPIRAN - IV
1771 - IV
TARIF
PPh TERUTANG
(Rupiah)
(3)
(%)
(4)
(Rupiah)
(5)
2.
3.
5.
6.
7.
8.
a.
PELAKSANA KONSTRUKSI
b.
PERENCANA KONSTRUKSI
c.
PENGAWAS KONSTRUKSI
9.
10.
11.
12.
13.
14.
150,527,500
JUMLAH BAGIAN A
1%
1,505,275
JBA
1,505,275
Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah)
(3)
1.
BANTUAN / SUMBANGAN
2.
HIBAH
3.
5.
6.
7.
.
JUMLAH BAGIAN B
JBB
0
Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.34
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-IV
1771 - V
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
IDENTITAS
NPW P
PERIODE PEMBUKUAN
BAGIAN A
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - V
s.d.
6
I
9
J
2 0 1A 5
: DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR
(Rupiah)
%
(5)
(6)
NO
NAMA
ALAMAT
NPW P
(1)
(2)
(3)
(4)
H.M ROZIQI
05.242.578.2-609.000
H. SUYITNO, ST.
DIVIDEN
(Rupiah)
(7)
1.
50,000,000
95
100%
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B
JBA
NO
NAMA
ALAMAT
NPWP
JABATAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1.
H.M ROZIQI
05.242.578.2-609.000
DIREKTUR
2.
H. SUYITNO, ST.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.35
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-V
1771 - VI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDENTITAS
PERIODE PEMBUKUAN :
BAGIAN A :
s.d.
6
I
9
J
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - VI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1
NO
NAMA
ALAMAT
NPWP
(Rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1.
2.
3.
4.
5.
JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B
JBA
TAHUN
BUNGA/TH
NO
NAMA
NPWP
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1.
(Rupiah)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
13.
BAGIAN C
TAHUN
BUNGA/TH
NO
NAMA
NPWP
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1.
(Rupiah)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
13.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.36
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-VI
URAIAN
PENGHASILAN
JANUARI - JUNI 2015
PENGHASILAN
JULI - DESEMBER 2015
TOTAL
Peredaran Usaha
Rp
55,033,636
Rp
150,527,500
Rp
205,561,136
Rp
30,226,900
Rp
101,072,057
Rp
131,298,957
Rp
24,806,736
Rp
49,455,443
Rp
74,262,179
Biaya Operasional
- Gaji
- Biaya Listrik, Telp dan Air
- Biaya Bensin dan Oli
- Biaya Advertensi
- Penyusutan
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
15,750,000
3,660,000
2,345,000
1,200,000
1,100,000
Rp
Rp
Rp
36,000,000
4,680,000
4,106,000
###
###
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
51,750,000
8,340,000
6,451,000
2,400,000
2,200,000
Total Biaya
Rp
24,055,000
Rp
47,086,000
Rp
71,141,000
Laba Usaha
Rp
751,736
Rp
2,369,443
Rp
3,121,179
Direktur
31-Dec-15
-
Ekuitas
8,800,000
(2,200,000)
6,600,000
Modal
50,000,000
Laba (Rugi) Tahun Berjalan 3,121,179
53,121,179
Direktur
Tahun
Perolehan
Harga
Tarif
Ak. Penyusutan
2014
Penyusutan
2015
Ak. Penyusutan
2015
Komputer
2013
Rp
7,000,000
25%
Rp
Rp
7,000,000 Rp
1,750,000 Rp
1,750,000
Rp
5,250,000
Printer
2013
Rp
1,800,000
25%
Rp
Rp
1,800,000 Rp
450,000 Rp
450,000
Rp
1,350,000
Meubel
2007
Rp
1,000,000
25%
Rp
### Rp
Rp
Rp
Filling Kabinet
2007
Rp
1,200,000
25%
Rp
### Rp
Rp
Rp
Rp
Rp 2,200,000
Rp
2,200,000
Rp
6,600,000
JUMLAH
Rp 11,000,000
Rp
8,800,000
H.M ROZIQI
DIREKTUR
Nama
NPWP
Alamat
No NPWP Tempat Usaha
.
KPP Lokasi
Januari 2015
Februari 2015
Maret 2015
April 2015
Mei 2015
Juni 2015
Juli 2015
Agustus 2015
September 2015
Oktober 2015
November 2015
Desember 2015
Peredaran
Bruto
Jumlah
CV REJEKI INDAH J
Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini