21

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1

3.2

Identitas
Nama

: Ny. M

Umur

: 18 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Plaju

Anamnesis
Keluhan Utama : sakit saat menelan
Keluhan Tambahan : Perasaan mengganjal saat menelan, demam.
Riwayat Perjalanan Penyakit :.
Pasien datang ke poliklinik THT RSMP dengan keluhan nyeri
menelan yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri menelan
dirasakan terus menerus dan semakin berat sejak 3 hari terakhir hingga
pasien sulit menelan makanan. Pasien juga mengeluh rasa mengganjal
ditenggorokan, dan saat tidur pasien mendengkur.

Setiap bulan pasien

merasakan demam terutama saat serangan. Kadang disertai batuk pilek. Saat
ini pasien tidak batuk, pilek dan demam. Pasien menderita penyakit amandel
sejak usia 10 tahun. Keluhannya hilang timbul. Keluhan hilang walaupun
tanpa diberi obat.
Ibu pasien mengatakan pasien sering mengkonsumsi makanan
pedas dan berminyak seperti goreng gorengan, makanan instan, siap saji
dan es. Keluhan nyeri pada telinga, rasa penuh pada telinga, keluhan suara
serak, sulit membuka mulut disangkal oleh pasien.
Bila serangan, pasien memberikan obat penurun panas, obat batuk
pilek dan antibiotik yang didapatkan dari dokter. Dokter menganjurkan
pasien untuk ke dokter spesialis THT tetapi baru saat ini pasien datang ke
dokter spesialis THT.
Riwayat Penyakit Dahulu

22

Pasien pernah mengeluh dengan keluhan yang sama seperti saat ini 2
bulan SMRS. Pasien memiliki riwayat amandel 8 tahun SMRS. Keluhan
sering berulang 4-6 kali setahun.

Riwayat Alergi
Alergi makanan, obat-obatan, debu dan cuaca dingin disangkal.

Riwayat Pengobatan
Sudah berobat ke dokter THT, keluhan berkurang namun timbul kembali.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan yang sama di keluarga disangkal.

3.3 Anamnesis dan Status Umum THT

Status Generalis
Kesadaran Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Gizi

: Cukup

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu : 36,4oC

Jantung

: BJ I dan II normal, Murmur (-), Gallop (-)

Paru-Paru

: vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: datar, lemas, timpani (+)

Ekstremitas

: akral hangat (+/+), edema (-/-)

Hepar : dbn Lien : dbn

Telinga

Gatal -/-

Hidung

Rinore -/-

Korek telinga -/ -

Lamanya : -

Nyeri telinga - / -

Terus-menerus : -

Bengkak -/-

Kumat-kumatan : -

Otore - / -

Cair/lendir/nanah : -

23

Tuli - / -

Campur darah/bau: -

Tinitus -/ -

Hidung buntu -/-

Vertigo -/-

Lamanya : -

Mual -

Terus-menerus :

Muntah -

Kumat-kumatan : -

Mau jatuh -

Bersin - / -

Muka menceng - / -

Berbau -/Mimisan -/Nyeri hidung -/Suara sengau -

Tenggorok
Sukar menelan +
Sakit menelan +

Laring
Suara parau Lamanya : -

Lamanya : 1 minggu

Terus menerus : -

Frekuensi : 4-6 kali setahun

Kumat-kumatan : -

Yang terakhir : 2 bulan yang lalu

Badan panas +

Afonia Sesak nafas -

Lamanya : 3 hari

Rasa sakit -

Frekuensi : -

Rasa mengganjal -

Yang terakhir : Trismus Ptyalismus Rasa mengganjal Rasa berlendir Rasa kering -

3.4 Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Sesak nafas : -

Kesadaran : compos mentis

Sianosis : -

24

Gizi : cukup

Stridor inspirasi : -

Anemia : conjungtiva anemis (-)

Retraksi suprasternal : -

Tensi : - mmHg

Interkostal : -

Nadi : 88x/menit

Epigastrial : -

Laju nafas : 20 x/ menit

Thorak -jantung : dalam batas normal

Muntah : -

-paru : dalam batas normal

Kejang : -

Abdomen : dalam batas normal

Nistagmus : -

Ekstremitas : dalam batas normal

Parese/paralise n.fasialis: -

3.5 Pemeriksaan Lokalis (Status THT)

Telinga
Pembengkakan -/Fluktuasi -/Fistel auris kongen -/Infiltrat/abses -/-

Hidung
Deformitas -/-

Tenggorok
Palatum molle paralisis

Hematoma -/-

-/-

Krepitasi -/-

Uvula deviasi -/-

Nyeri -/-

Tonsil : T4 / T2

Nyeri tekan -/-

Rinoskopi anterior :

Hiperemi +/+

MAE :

Vestibulum:edema(-),krusta(-),

Detritus -/-

Hiperemi -/-

perdarahan ( -/- )

Edema -/-

Kripta melebar +/
+

Penyempitan -/-

CavumNasi: normal Vestibulum

Arkus ant N/N

Furunkel -/-

edema -/-, perdarahan -/-,

Arkus post N/N

Fistel -/-

ulserasi -/-

Faring

Sekret -/-

Kavum nasi :

Edema -

Debris -/-

Luas tidak menyempit

Hiperemi -

Granulasi -/-

Mukosa hiperemi -/-

Granula -

Polip -/-

Massa -/-

Lendir -

Kolesteatoma -/-

Sekret -/-

Foetor -/-

Konka edema -/- pucat -/-

Membran timpani :
Warna (putih)
Bentuk (oval/bulat)

Hiperemi -/Septum deviasi Fenomena pal molle -/-

Gb.

25

Reflek cahaya +/+

Gb.
Retraksi -/Bulging -/Bulla-/Rupture-/Perforasi -/Pulsasi
Sekret(-/-)
Tulang
pendengaran-/Kolesteatoma-/Rinoskopi posterior
Polip-/Jaringan granulasi-/-

Laringoskopi indirek
Tidak dilakukan
Regio colli : pembesaran
KGB -/-

Gb.
Transiluminasi
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan laboratorium: Darah rutin (Hb, leukosit, trombosit, diff count)
Cloating Time dan Bleeding Time
RESUME
Identitas
Anamnesis

Tn.M, 18tahun

Pasien datang ke poliklinik THT RSMP dengan keluhan nyeri

menelan yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri
menelan dirasakan terus menerus dan semakin berat sejak 3 hari
terakhir hingga pasien sulit menelan makanan. Pasien juga
mengeluh rasa mengganjal ditenggorokan, dan saat tidur pasien
mendengkur. Setiap bulan pasien merasakan demam terutama
saat serangan. Kadang disertai batuk pilek. Saat ini pasien tidak
batuk, pilek dan demam. Pasien menderita penyakit amandel
sejak usia 10 tahun. Keluhannya hilang timbul.
Pasien sering mengkonsumsi makanan pedas dan berminyak

26

seperti goreng gorengan, es, makanan siap saji dan instan.

Keluhan sering berulang 4-6 kali setahun.
Riwayat pengobatan sebelumnya : antipiretik, obat batuk pilek
dan antibiotic.
Pemeriksaan

Tonsil : T4 / T2

Fisik

Hiperemi +/+
Detritus -/Kripta melebar +/+

3.6

Diagnosis kerja
Tonsilitis Kronik Eksaserbasi Akut

3.7

Penatalaksanaan
Medikamentosa
1. Antibiotik : Amoxicillin 3x 500mg , selama 7-10 hari
2. Analgetik : Asam mefenamat 3 x 500mg selama 5 hari bila nyeri
3. Vitamin C : 2x 200 mg
Non medikamentosa
1. Edukasi untuk menghindari faktor pencetus
2. Anjuran minum antibiotik
3. Menjaga daya tahan tubuh
4. Rencana tonsilektomi

3.7 Prognosis
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad fungsionam

: bonam

27

Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI

Jln.Panca Usaha Jakabaring Palembang

Instalasi THT
Dr.Rizal I Ambiar, Sp. THT-KL
Desy Rachmawati, S.Ked

Palembang, 24 Januari 2015

R/ Amoxicillin 500 mg tab no. X

3 dd 1 tab pc

R/ Asam mefenamat tab 500 mg No.X

3 dd 1 tab pc

R/ vitamin C tab No.V

1 dd 1 tab pc
Pro

: Tn.M

Usia

:18 tahun

Alamat

: Plaju