PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KEPALA DESA KABUN

KECAMATAN KABUN
Jl. TUANKU TAMBUSAI NO.

KABUN TELP. (0762) 7369595

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470/ Kes /......../...........

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: MOHAMMAD AIDI, S.H

Jabatan

: Kepala Desa Kabun

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap

: ..........................................................

Jenis Kelamin

: ..........................................................

Tempat Tgl Lahir : ..........................................................

Agama

: .........................................................

Pekerjaan

: ..........................................................

Alamat

: RT ......... RW ........Desa Kabun

Nama tersebut diatas adalah benar telah meningggal dunia pada hari
........................tanggal ........... di ..............................................dan sebagai ahli warisnya adalah :

No

Nama

L/P

Umur

Hub. Dalam
Keluarga

1
2
3
4
5
6
7
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris
seperlunya.

ini kami berikan untuk dapat dipergunakan

Kabun, ..................................2013

KEPALA DESA KABUN

MOHAMMAD AIDI.SH