PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KEPALA DESA KABUN

KECAMATAN KABUN
JL.TUANKU TAMBUSAI NO. KABUN TELP.(0762)7369595

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470/Kes//
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: MOHAMMAD AIDI,S.H

Jabatan

: Kepala Desa Kabun

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap

:.........................................

Jenis Kelamin

:.

Tempat Tgl Lahir

:.

Agama

:.

Pekerjaan

:.

Alamat

:RT..RW..Desa Kabun

Nama tersebut di atas adalah benar telah meninggal dunia pada haritanggal
..di.dan sebagai ahli warisnya adalah :

No

Nama

L/P

Umur

Hub. Dalam Keluarga

1
2
3
4
5
6
7
Demikian surat keterangan ahli waris ini kami berikan untuk dapat di pergunakan
seperlunya.
Kabun,2013
KEPALA DESA KABUN

MOHAMMAD AIDI, SH