Keterangan Umum

Nama

: Tn. AH

Usia : 67 tahun
Alamat : Leuwi anyar
Pekerjaan

: Tukang Baso Keliling

Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status perkawinan

: Belum menikah

Tanggal pemeriksaan

: 13 Februari 2016

Anamnesa

Autoanamnesa
Keluhan utama: lemah badan sebelah kanan
Anamnesa khusus:
Pasien datang dengan keluhan lemah badan sebelah
kanan, timbul mendadak ketika sedang berjualan.
Tangan dan kaki kanan pasien terasa lemah tidak dapat
digerakkan. Pasien merasa anggota tubuh sebelah
kanannya baal ataupun kesemutan. Pasien dapat
berbicara lancar, tidak rero. Mulut pasien mencong ke
kiri. Pasien mengaku sebelum lemah badan, pasien
merasa pusing berputar.

Pasien tidak muntah, telinga tidak berdenging,

tidak ada kejang, tidak ada penurunan kesadaran.
Pasien menyangkal penglihatan hilang pada
kedua mata, penglihatan sebelah, maupun
penglihatan ganda, penglihatan gelap seperti
tertutup tirai.
Pasien tidak sulit menelan, tidak cedera kepala,
tidak ada demam sebelumnya, pasien masih dapat
mengerti dan menjawab pertanyaan.

Anamnesa tambahan
Riwayat kebiasaan: pasien merokok, tidak minum alkohol
RPD: pernah stroke 3 tahun yang lalu, DM dan dislipidemia
tidak diketahui, Hipertensi tidak rutin minum obat
RPK: tidak ada orangtua yang Stroke
UB: pasien langsung berobat ke RSI

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Pernafasan : 20 x/menit, regular
Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular, equal, isi cukup.
Suhu :36,2 C
Turgor : Baik, kembali cepat
Kepala : Bentuk dan Ukuran normal simetris
Konjungtiva : Tidak anemis (-/-), injeksi konjungtiva (-/-)
Sklera : tidak ikterik (-/-), injeksi sklera (-/-)
Leher : JVP 5+2 CMH2O

 Thorax: Bentuk dan gerak simetris, taktil fremitus kanan=

kiri
Pulmo : VBS +/+ kanan =kiri, rhonki -/-, wheezing -/ Cor : batas jantung kanan linea parasternal dextra. Batas jantung kiri
ICS 5 2jari lateral linea midclavicula sinistra . Bunyi Jantung murni
S1=S2 reguler , murmur
Abdomen : Datar, sopel, timpani, Bising usus + normal. Nyeri tekan -,
Hepar/ Lien tak teraba membesar.
Pembuluh darah: bruit ()

Pemeriksaan Neurologik
Penampilan:

Kepala: bentuk dan ukuran simetris

Columna vertebra: deformitas ()

Rangsang Meningen/ iritasi radiks:
Kaku kuduk : ()
Test Brudzinsky I : ()
Test Brudzinsky II : ()
Test Brudzinsky III : ()
Test Kernig
: ()
Test Laseque : ()

 Saraf Otak:
N.I

N.II

: penciuman= normosmia

: ketajaman penglihatan= baik

kampus= baik

fundus okuli= tidak dilakukan

pemeriksaan

 N.III/IV/VI

: ptosis ()

posisi mata= central

pupil= bulat, isokor, diameter 3 mm
refleks cahaya= direk +/+, indirek +/+
gerak bola mata= baik ke segala arah

 N.V

: Sensorik
Oftalmikus= baik, simetris
Maksillaris = baik, simetris
Mandibularis = baik, simetris
Motorik= baik

N.VII : angkat alis mata= simetris

memejamkan mata= simetris
plica nasolabialis= kanan lebih datar
gerakan wajah= mulut mencong ke kiri
rasa kecap 2/3 bagian muka lidah= tidak ada kelainan

 N.VIII : pendengaran= baik

keseimbangan= tidak dilakukan
pemeriksaan

N.IX/X

: suara= disfoni ()

menelan= disfagia ()
arcus pharink= simetris
uvula= letak central
kontraksi palatum= simetris
refleks faring= tidak ada kelainan
rasa kecap 1/3 belakang= tidak ada
kelainan

 N.XI

: angkat bahu= simetris

menengok ke kanan/ kiri= simetris

N.XII : gerakan lidah= deviasi ke kanan

atrofi ()
tremor/ fasikulasi ()

 Motorik: kekuatan tonus atrofi fasikulasi

lengan kiri

= 5, normotonus, ,

lengan kanan = 2, normotonus, ,

tungkai kiri

= 5, normotonus, ,

tungkai kanan = 2, normotonus, ,

Cara berjalan/ gait: tidak dilakukan

 Sensorik:
lengan kiri : baik, normal
lengan kanan :
batang tubuh : baik, normal
tungkai kiri : baik, normal
tungkai kanan :

Koordinasi: tidak dilakukan

 Refleks fisiologis:

Biceps
: +/+
Triceps
: +/+
Radius
: +/+
Ulna
: +/+
KPR
: +/+
APR
: +/+
Epigastrik
:+
Mesogastrik
:+
Hipogastrik
:+
Kremaster
: tidak dilakukan

 Refleks patologis:

Hofman trommer : /
Babinsky
: -/
Chaddock
: /
Oppenheim
: /
Gordon
: /
Schaeffer
: /
Klonus
: /
Refleks primitif : glabella ()
mencucu mulu ()
palmo mental ()

 Pemeriksaan Fungsi Luhur:

hubungan psikis

: baik

aphasia motorik

: ()

aphasia sensorik

: ()

ingatan=

jangka pendek : baik

jangka panjang
kemampuan berhitung

: baik
: baik

Resume
Anamnese
Seorang laki-laki, usia 67 tahun, datang dengan
keluhan hemiparese dextra, timbul mendadak ketika
pasien berjualan. Tangan dan kaki kanan pasien terasa
lemah. Hemihipestesi dextra (+), disartria (), parese
N.VII dextra, cephalgia (+), vomitus (), tinitus (),
kejang (), penurunan kesadaran (), amourosis fugax
(), hemianopsia (), diplopia (), disphagia (), aphasia
motorik (), aphasia sensorik (), trauma capitis (),
febris ().

 Riwayat kebiasaan: merokok (), alkohol ()

RPD: Stroke (+), Hipertensi tidak terkontrol
RPK: Kakak pasien Stroke ()
UB: pasien langsung berobat ke RSI

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

Kesadaran : compos mentis

Pernafasan: thorakoabdominal, 20 x/menit
Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36oC
Status interne : dalam batas normal

 Status Neurologik
o Penampilan:

Kepala: B/U simetris

Columna vertebra: deformitas ()

o Rangsang Meningen/ iritasi radiks: ()
o Nervus cranialis:

parese N.VII dextra central

parese N.XII dextra central
o Motorik:

Kekuatan otot 2 5
2 5
atrofi (), fasikulasi ()

o Sensorik

: hemihipestesi dextra

o Refleks fisiologis
: Biceps +/+, Triceps +/+,
KPR +/+, APR +/+
o Refleks patologis
o Fungsi luhur

: -/
: dalam batas normal

Hasil PP
GD2JPP : 14 mg/dl
TG : 217 mg/dl
Kol tot : 217 mg/dl
HDL : 35 mg/dl
LDL : 139 mg/dl
Foto thorax : Cardiomegali
CT scan : infark lakunar di periventrikuler IV kiri

Diagnosa
Klinis : Stroke
Etiologi : infark atherotrombotik
Lokalisasi

: sistem carotis sinistra

Tambahan : hipertensi stage II

Diagnosa banding:

Stroke ec infark atherotrombotik sistem carotis

sinistra
Stroke ec cardioemboli sistem carotis sinistra

Prognosa
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Usul pemeriksaan Penunjang

EKG
EEG
MRI

Usul Terapi
Non medikamentosa:

Rawat inap
Tirah baring (miring kanan-kiri tiap 2 jam)
Diet rendah garam, rendah kolesterol
Fisioterapi
Medikamentosa

Aspirin 80-160 mg/hr

Amlodipin 5 mg/hr
Bisoprolol 5 mg/hr