Lampiran 1

KUESIONER
SURVEY PENGETAHUAN DAN KESADARAN MASYARAKAT TENTANG P3M
DALAM PENCEGAHAN DBD DI DESA ________ RT_______

IDENTITAS RESPONDEN
Nama responden :.....................................................
Desa/Kelurahan :.....................................................
Umur responden :.....................................................
Pendidikan Responden :
0; Tidak tamat SD
1; Tamat SD
2; Tamat SMP
3; Tamat SMA
4; Diploma
5; Sarjana
E; Pekerjaan Responden :
0; Buruh
1; Petani
2; Wisaswasta
3; Pensiunan
4; Pelajar
5; Pegawai swasta
6; PNS
7; ABRI
A;
B;
C;
D;

PENGETAHUAN
1; Demam berdarah ditularkan melalui binatang apa?
A; Nyamuk
B; Lalat
C; Tidak tahu
2; Manakah yang merupakan tanda/gejala penyakit demam berdarah?
A; Panas tinggi mendadak, timbul bintik-bintik merah di kulit
B; Panas dan batuk
C; Panas, muntah dan mencret
3; Apakah nama nyamuk tersebut?
a; Nyamuk Aedes Aegypti
b; Nyamuk Anopheles
c; Nyamuk Malaria
4; Apakah ciri-ciri nyamuk penular demam berdarah?
A; Warna hitam bintik-bintik putih
B; Warna hitam
1

C; Tidak tahu
5; Kapan waktu nyamuk demam berdarah menggigit manusia?
a; Sore hari (16.00 18.00)
b; Malam hari (19.00 22.00)
c; Pagi hari (08.00 10.00)
6; Pada musim apa penyakit demam berdarah biasanya terjadi?
a; Musim hujan
b; Musim kemarau
c; Tidak mengenal musim
7; Dimana jentik nyamuk demam berdarah dapat hidup?
a; Di tempat-tempat yang dapat menampung air bersih
b; Di tempat-tempat yang berair kotor dan keruh
c; Di tempat-tempat yang mengalir lancar dan berarus deras
8; Penampungan air bersih yang mana dapat menjadi tempat perkembang biakan

nyamuk demam berdarah di rumah?

a; Tempayan
b; Bak mandi
c; Tempat minum burung
d; Semua Benar
9; Apakah kepanjangan dari 3M dalam pencegahan demam berdarah?
a; Menutup penampungan air, menguras penampungan air dan mengubur sampah
b; Menutup tempat sampah, menguras penampungan air dan menimbun sampah
c; Menutup penampungan air, menguras tempat sampah dan menimbun sampah
10; Manakah cara pemberantasan demam berdarah yang paling mudah dan murah?
a; Dengan pembarantasan sarang nyamuk demam berdarah melalui penerapan
perilaku 3M secara efektif
b; Dengan pengasapan/fogging di lingkungan sekitar rumah
c; Dengan menaburkan bubuk abate di bak air
d; Dengan memakai obat nyamuk bakar

PERILAKU
11; Apabila anda menemukan seseorang di sekitar lingkungan anda yang merasakan

12;

13;

14;

15;
16;

gejala demam berdarah sebaiknya segera memeriksakan diri ke Puskesmas / Rumah

Sakit / Dokter?
A; Setuju
B. Tidak setuju
Tempat penampungan air seperti drum, bak mandi, tempayan perlu dikuras setiap
minggu?
A; Setuju
B. Tidak Setuju
Menurut saudara, cara pencegahan penyakit demam berdarah yang paling mudah
adalah dengan 3M?
A; Setuju
B. Tidak setuju
Tempat penampungan air sebaiknya selalu ditutup agar nyamuk tidak berkembang
biak?
A; Setuju
B. Tidak setuju
Melakukan 3M adalah salah satu bentuk pencegahan penyakit demam berdarah?
A; Setuju
B. Tidak setuju
Praktek 3M sebaiknya dilakukan secara rutin agar nyamuk tidak berkembang biak?
A; Setuju
B. Tidak setuju
2

17; Apabila sudah dilakukan pengasapan tidak perlu dilakukan Pemberantasan Sarang

18;

19;
20;

21;

22;

23;

24;

25;

Nyamuk (PSN)?
A; Setuju
B. Tidak setuju
Jika ada di lingkungan RT anda ada yang terkena penyakit demam berdarah harus
segera dilaporkan ke ketua RT/petugas kesehatan terdekat
A; Setuju
B. Tidak setuju
Kegiatan bersih-bersih lingkungan harus dilakukan untuk penanggulangan DBD ?
A; Setuju
B. Tidak setuju
Barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan sebaiknya dikubur agar tidak
menjadi sarang nyamuk?
A; Setuju
B. Tidak setuju
Apa yang telah anda lakukan selama ini untuk mencegah penularan penyakit DBD di
dalam keluarga dan lingkungan tempat tinggal anda?
A; Melakukan perilaku 3 M
B; Melapor petugas puskesmas
C; Tidak melakukan apa-apa
Bila ada tetangga/warga di sekitar tempat tinggal saudara yang terkena penyakit
demam berdarah, apa yang akan anda lakukan?
A; Mengingatkan dan menggerakkan warga untuk bergotong-royong melaksanakan
pemberantasan sarang nyamuk demam berdarah dengan strategi 3M secara rutin
B; Tidak melakukan apa-apa
Apabila terdapat sampah di lingkungan anda yang dapat digenangi air, apa yang anda
lakukan?
A; Mengubur sampah tempat tersebut
B; Membiarkan saja sampah tersebut
C; Melapor petugas kebersihan
Berapa kali saudara menguras bak mandi?
A; Selalu dibersihkan seminggu sekali
B; Dibersihkan sebulan sekali
C; Dibersihkan bila sudah kotor saja
Bagaimana cara anda menguras tempat penampungan air di rumah anda?
A; Dibuang airnya dan disikat
B; Dibuang saja airnya

26; Apakah yang anda lakukan ketika ada penyuluhan demam berdarah di desa anda ?
A; Ikut serta mendengarkan penyuluhan tersebut karena penting
B; Tidak ikut serta karena tidak penting
27; Apa yang anda lakukan untuk mencegah banyaknya sarang nyamuk di dalam rumah?

A. Tidak menggantung baju

B. Membuka jendela agar udara dan cahaya masuk ke kamar
C. Semua jawaban benar
28; Apakah yang anda lakukan agar saat tidur siang anda dan keluarga terhindar dari
gigitan nyamuk demam berdarah?
A; Menggunakan obat nyamuk bakar atau lotion anti nyamuk
B; Menggunakan kelambu
C; Semua jawaban benar
29; Apa yang anda lakukan terhadap tempat penampungan air yang sudah terdapat jentik
nyamuk di dalamnya?
A; Mengurasnya dan menaburkan bubuk abate
B; Menaburkan bubuk abate saja
3

C; Dibiarkan saja
30; Apa yang anda lakukan terhadap selokan yang ada di sekitar rumah selama ini?
A; Selalu dipantau kebersihan dan kelancaran airnya
B; Tidak pernah diperhatikan

DIISI OLEH PETUGAS

a; Ada berapakah jumlah tempat penampungan air yang terdapat di rumah responden?

Jawab :
b; Ada berapakah tempat penampungan air yang terdapat jentik nyamuk di dalamnya?

Jawab :