TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Pendahuluan
Perdarahan intracerebral atau Intracerebral haemorrhage (ICH) adalah penyakit
yang sering dengn insiden dari 11-23 kasus dari 100,000 pertahun.walaupun ia termasuk
10-15% dari semua strokes,tetapi ia adalah paling fatal subtype stroke yang
bisa
banyak terjadi pada lelaki berbanding perempuan terutama umur lebih 55 tahun dan
juga termasuk populasi termasuk orang kulit hitam dan japan. Pada penelitian selama 20
tahun oleh National Health dan Nutrition examination survei epidemiologi insiden
perdarahan intracerebral diantara orang kulit Hitam 50/100,000 dua kali lipat insiden
pada pada orang kulit putih.Insiden populasi di Japan 55/100,000 sama dengan orang
kulit hitam. Prevelansi Hipertensi dan pengunaan alcohol yang tinggi pada populasi
Japan meningkatkan insidensi.Hipertensi adalah faktor risiko spontan perdarahan
intraserebral terutama pada pasien yang tidak menggunakan obat hipertensi,pasien umur
55 tahun,anak muda dan perokok7.
II.3. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Gambar 3 : Otak terdiri dari tiga bagian: batang otak, cerebrum, dan cerebelum.
Cerebrum dibagi menjadi empat lobus: frontal, parietal, temporal dan oksipital8.
Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak dan terdiri dari belahan kanan dan
kiri.Ini melakukan fungsi yang lebih tinggi seperti menafsirkan sentuhan, penglihatan
dan pendengaran, serta pidato, penalaran, emosi, belajar, dan kontrol baik dari
gerakan.Cerebellum
terletak
di
bawah
otak
besar.Fungsinya
adalah
untuk
Gambar4 : common carotid arteries sampai leher dan membagi kepada arteri karotid
internal dan eksternal. Sirkulasi anterior otak diberikan oleh arteri karotis interna (ICA)
dan sirkulasi posterior diberi makan oleh arteri vertebralis (VA). Kedua sistem
terhubung di Lingkaran Willis (lingkaran hijau)8
II.4. ETIOLOGI3
Trauma kepala : Patah tulang pada tengkorak dan luka tembus (tembak) dapat
perdarahan intraserebral.
Spontan: ICH oleh penyebab yang tidak diketahui.
II.5. KLASIFIKASI
STROKE DIKLASIFIKASIKAN SEBAGAI BERIKUT10 :
1.Bedasarkan kelainan patologis
a) Stroke hemoragik
- Perdarahan intra serebral
- Perdarahn ekstra serebral (Subarachnoid)
b) Stroke non-hemoragik (stroke iskemik,infrak otak,penyumbatan
- Stroke akibat thrombosis serebri
- Emboli serebri
- Hipoperfusi sitemik
dan
patofisiologi
perdarahan
intracerebral
primer
masih
II.7. DIAGNOSA
Faktor Resiko (Perdarahan Intracerebral Spontan11)
Sering
Hipertensi
Jarang
Trombosis vena cerebral
Umur
Ras
Neoplasma
Malformasi vascular
Pengunaan Tembakau
Apolipoprotein E
10
lebih
mendadak fokus deficits.Gejala sakit kepala dan muntah juga diamati lebih sering pada
stroke iskemik dibandingkan dengan ICH. Gejala ICHbiasanya karena peningkatan
ICP . Hal ini sering dibuktikanmelalui kehadiran triad Cushing hipertensi , bradikardia
dan respirasi tidak teratur - dipicu oleh Cushing refleks. Dysautonomia juga sering
terjadi di ICH ,termasuk juga hiperventilasi , takipnea , bradikardia , demam , hipertensi
dan hyperglycemia12.
Pemeriksaan Fisis
Pada pemeriksaan fisis dicari ada tidaknya tanda-tandanya trauma, yang bisa
menyebabkan terjadinya ICH dan tanda-tanda cedera. Spesifik neurologi defisit
berkolerasi dengan lokasi ICH dan defisit mirip pada AIS berhubung juga dengan
distribusi vaskular11.
Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium harus dilakukan termasuk pemeriksaam darah
lengkap, parameter koagulasi ( fibrinogen,PT,PTT,INR), serum elektrolit,pemeriksaan
fungsi hepar. Pemeriksaan lab tambahan dan diagnostik ( foto rontgen thorax dan
EKG)11.
Neuroimaging
11
Gambar 4 :CT-scan adalah X-ray non-invasif untuk melihat struktur anatomi dalam otak
untuk melihat apakah ada darah di otak. Sebuah teknologi baru yang disebut CT
angiography melibatkan injeksi kontras ke dalam aliran darah untuk melihat arteri otak3.
12
AVM dan aneurysma atau vaskulitis9.Pemeriksaan imaging lain seperti MRI atau
cerebral angiography diperlukan untuk mengetahui lebih lanjut perdarahan pada kasus
tidak khas11.
Metode yang mudah untuk mengetahui volume hematom yang pertama kali di
publisi oleh Kothari dan kawan-kawan adalah, mereka eringkaskan rumus volume
ellipsoid menjadi ABC/2 , dimana A B dan C merupakan diameter diameter terbesar di
setiap aksis ortoganal, dengan C sebagai dasar penomoran CT slide hematom yang
dilihat berdasarkan tingkat ketebalan potongannnya.Pengukuran sangat berguna dalam
perkembangan hemoragik dan penentuan prognosis awal11.
SKOR ICH
Komponen
Skor GCS
Skor ICH
3-4
5-12
13-15
Volume ICH,cm3
30
<30
IVH
Ya
Tidak
ICH yang berasal dari infratentorial
Ya
Tidak
Umur
80
< 80
Total Skor ICH
0
0-6
13
regresi logistik) yang masing-masing diberi titik pada dasar kekuatan hubungan dengan
hasilnya. Jumlah Skor ICH
hematoma lebih besar (misalnya, >60 cm 3) karena, ketika diuji, ini tidak meningkatkan
akurasi Skor ICH dan akan diwakili sama dengan skor GCS, yang tidak dibenarkan
pada dasar kekuatan asosiasi hasil dalam logistic model regresi.
Skor ICH adalah dari 0-5 dari kohort yang dari berbagai kategori. Semakin
bertambah Skor ICH semakin bertambah kematian dalam masa 30 hari.Pasien dengan
Skor ICH 0 biasanya tidak ada yang mati, dan Skor ICH 5 kebanyakan semua pasien
meninggal. Tingkat kematian tiga puluh hari untuk pasien dengan Skor ICH dari 1, 2, 3,
14
dan 4 adalah 13%, 26%, 72%, dan 97%, masing-masing. Tidak pasien di UCSF ICH
kohort memiliki Skor ICH dari 6 karena tidak ada pasien dengan ICH infratentorial
memiliki hematoma Volume 30 cm3. Namun, mengingat bahwa tidak ada pasien
dengan ICH Skor dari 5 selamat, Skor ICH dari 6 akan diharapkan untuk dikaitkan
dengan risiko mortalitas yang sangat tinggi13.
Step 3
Penilaian gejala dengan menggunakan skala
ROSIER (skor > 0,90 % berpotensi untuk stroke)
untuk diagnose, dan ICH (skor yang lebih besar,
hasil yang lebih jelek) dan skor FUNC (skor yang
lebih besar,berpeluang mempengaruhi kualitas
hidup) untuk prognosis.
Step 4
Tes laboratorium dilakukan untuk pemeriksaan
penunjang, menilai faktor resiko ICH dan penyebab
lain yang dapat menyebabkan ICH,
pemeriksaannya meliputi darah rutin, elektrolit,
INR, PT, tes kehamilan, tes toksikologi, matrix
metalloproteinase, foto thorax dan ECG.
Step 5
Pemeriksaan Radiologi- CT-scan dan MRI
merupakan pilihan pertama untuk pemeriksaan
radiologi. Dengan menggunakan CTA spot sign
dapat diindikasi dimana merupakan faktor risiko
terhadap perluasan hematom dan sebagai
peringatan terhadap prognosis yang jelek jika tidak
Step 6
Terapi 2
Terapi potensial untuk ICH: menghentikan atau
memperlambat perdarahan dini pada awal
kejadian setelah onset (farmakoterapi,
pembedahan, coiling endovaskular)
Penatalaksanaan terhadap gejala,tanda,dan
komplikasi seperti peningkatan intra
cranial,penurunan perfusi otak, dan terapi
Tabel
3: Flowchart
pendekatan
stroke, khususnya
suportif
untuk untuk
pasien
dengan trauma
kepala perdarahan intraserebral (ICH),
berat.
dalam
pengaturan perawatan akut dimulai dengan riwayat, pemeriksaan laboratorium,
Poin
4
16
30-60
>60
Umur (thn)
<70
70-79
>80
Lokasi ICH
Lobus
Perdarahan yang lebih
dalam
Infra tentorial
Skor GCS
9
8
Gangguan kognitif pre-ICH
Ada
Tidak ada
2
0
2
1
0
2
1
0
2
0
1
0
Tabel 4 :The FUNC (Functional outcome risk stratification)skor menilai pasien untuk
risiko gangguan fungsional pada 90 hari pasca-stroke. Skor berkisar 0-11 berdasarkan
pada volume ICH, usia, lokasi ICH, skor GCS, dan pra-ICH gangguan kognitif. Sebuah
skor yang lebih besar dikaitkan dengan kesempatan lebih besar untuk kemandirian
fungsional, yang didefinisikan sebagai GCS > 4, pada 90 hari12.
Komponen
Kelemahan wajah asimetris
Kelemahan lengan asimetris
Gangguan bicara
Gangguan lapangan pandang
Kejang
Hilang kesadaran
Poin
1
1
1
1
-1
-1
Tabel 5 : Rosier Skala adalah alat penilaian stroke yang cepatyang menggunakan tandatanda klinis untuk membantu menyingkirkan mimik stroke. Itu berkisar skala dari -2 ke
+5 poin, dengan skor pasien lebih besar dari 0 menjadi cenderung memiliki stroke.12
17
Penanganan
1. Non operatif
2. Operatif
Non Operatif
Tanda-tanda
vital
pasien
harus
segera
distabilkan
menurut
jalan napas
ATLS
dan
mungkin perlu intubasi endotrakeal (kriteria intubasi, GCS <8). urutan cepat intubasi
adalah pendekatan yang lebih disukai dengan administrasishort-acting IV thiopental (15 mg / kg) atau lidocaine (1 mg / kg) untuk mencegah peningkatan ICP yang mungkin
timbul dari trakea stimulation. X-rayfoto dan EKG harus dilalukan untuk menilai
fungsi kardiopulmoner.CT scan kemudian harus diperoleh untuk menentukan lanjut
manajemen dan membuat diagnosis.Pasien ICH
mentransfer pasien ke unit perawatan intensif untuk pemantauan ICP dan intervensi
bedah
saraf
Dokter
harus
menentukan
apakah
tingkat
perawatan
yang
dibutuhkanmelebihi kapasitas fasilitas mereka dan jika pasien mereka perlu ditransfer
ke terdekat tersier centre Stroke. Pendarahan , kejang , tekanan darah , dan tekanan
intracranial harus dipantau dan dikendalikan secara aktif . Terbaru pedoman dari AHA /
ASA menyatakan bahwa glukosa harus dipantau dan normoglycemiadianjurkan ( Kelas
I : Tingkat Bukti : C ). Perhatian khusus harus diberikan kepada risiko iatrogenic
hipoglikemia dikaitkan dengan peningkatan risiko mortality. Antasida diberikan untuk
mencegah ulkus lambung yang berkaitan .Demam harus dikontrol dan profilaksis
tromboemboli dilakukan dengan stoking kompresi . Normothermia direkomendasikan
sebagai hipertermia ringan bahkan dapat menyebabkan kerusakan sel di daerah iskemik
penumbra pasca stroke .Setelah 1-2 hari pengobatan , terapi heparin dapat
dipertimbangkan untuk profilaksis tromboemboli lebih lanjut saat tidak ada peningkatan
risiko perdarahan berulang pada pasien.Reversibel warfarin antikoagulan dilakukan
untuk mengendalikan pendarahan dan ICH.Ini harus diselesaikan secepat mungkin
untuk menghentikan perluasan hematoma lanjut. Agen untuk Terapi reversibel termasuk
intravena vitamin K (VAK), segarbeku plasma (FFP), protrombin kompleks konsentrat
(PCC) dan rFVIIa.Vitamin K harus diberikan dengan baikFFP atau PCC karena
membutuhkan lebih dari enam jam untuk menormalkanINR. Tekanan darah harus
18
3merupakan
flowchart
untuk
pendekatan
untuk
ICH
19
ALGORITHME16
20
dpseialm kun adpensiga peGdmCfiSilsh<tan8eudronlgais keutlyiangmdeisnujarg iamrewnady ritauICdHisfhuanrgsibmaetnjglaontipkehmaruisk da lnkCuT-aSncpemtansp gkoantErTs udnat kvemntiladsetm ksialonk sihem atom dan m eng tahuiad tidaknya perda han i traventrikular dan hidrocephalus
pharsuien yang ak n
mdimenojanlitnridoiperasi.
d a l m IC U
REFERENSI
21
22
23