Anda di halaman 1dari 2

DOC 03

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR


DINAS KESEHATAN UNIT BALAI PEMBERANTASAN & PENCEGAHAN PENYAKIT PARU
Jl. Bonorogo No. 17 Tlp. (0324) 322594 Fax. (0324) 323085 Pamekasan

v
Nama Pasien :
Umur
:
Alamat
:

Tgl MRS :
Tgl MRS :
No. Reg :

A. Keadaan Pasien Ketika Akan Pulang


Sembuh

Tidak Sembuh

Diagnosa Medis

Masalah Keperawatan

...
B. Perawatn (Luka,NGT,WSD) : ......

C. Diet yang dianjurkan : ...


D. Aktivitas : ..

E. Kontrol (Hari, Tanggal, Klinik) : ..


F. Obat yang dibawa Pulang :

G. Lain-lain : ..

Perawat,

DOC 03

Anda mungkin juga menyukai