FORMULIR DASAR PEMPROSESAN IJASAH

D3, S-1, S-2 dan S-3

1. N a m a

: ...................................

2. N I M

: ...................................

3. Tempat/Tgl Lahir

: ...................................

4. Jurs/Prog Studi

: ...................................

5. Tanggal lulus

: ...................................

6. Tahun Masuk

: ..................................
Semarang,

Memakai
Jas Resmi
Hitam Putih
(tanpa
almamater)
3x4 = 1 lbr

(...................................)
NIM .............................

Keterangan :
- Diketik dengan huruf kapital/cetak
- Dilampiri ijazah terakhir