SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website
: www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN

( KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Agama
e. Suku/ Bangsa
f. Alamat
g. Pekerjaan
h. Nomor Register
i. Tanggal MRS
j. Tanggal Pengkajian
k. Diagnosa Medis
Biodata
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Penanggungjawab
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Status Perkawinan
Suku Bangsa
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.
: .
: .
: .
: .

:
:
:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.

.
.
.

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS

b. Keluhan saat Pengkajian

...

..
.
3. Riwayat Penyakit Sekarang

....
.

....
.

....
.
.

......

..
..
.

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

..
.

..
.

5. Riwayat Kesehatan keluarga

..
..
..

..
6. Riwayat Psikososial san Status Spiritual
a. Riwayat Psikologis

..
..
..


....
b. Aspek Sosial

..
..
..

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

..
..
..

7. Pola Kebiasaan Sehari hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
.

..
.

2). Saat Sakit

.

..
.

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
.


..
.

b). Saat Sakit

.

..
.

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
.

..
.

b). Saat Sakit

.

..
.

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
.


..
.

2). Saat Sakit

.

..
.

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
.

..
.

2). Saat Sakit

.

..
.

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
.

..
.

2). Saat Sakit

.

..
.

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
.

..
.

..
.

b. Tanda tanda Vital

Tensi
: .
RR
: .
BB
: .

Nadi : .
Suhu : .
TB
: .

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
.

..
.

2). Hidung
.

..
.

3). Telinga
.

..
.

..

4). Mata
.

..
.

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

.

..
.

6). Leher dan Tenggorokan

.

..
.

..

7). Dada/ Tbhorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
.

.
(2). Palpasi
.

.
(3). Perkusi
.

.
(4). Auskultasi
.

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
.

.
(2). Palpasi
.

.
(3). Perkusi
.

.
(4). Auskultasi
.

c). Payudara
(a). Inspeksi
.

.
(b). Palpasi
.

.
8). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
.

.
(b). Auskultasi
.

.
(c). Palpasi
.

.
(d). Perkusi
.

.
9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
.

..
.

..
.

10). Genetalia dan Anus

.

..
.

..
.

11). Pemeriksaan Neurologi

.

..
.

..

12). Pemeriksaan Penunjang

.

..
.

..
.
.

..
.

13). Penatalaksanaan
.

..
.

..
.
.

14). Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

..
.

..

15). Genogram

Banyuwangi, , .. 2016
Mahasiswa

ANALISA DATA
Nama Pasien
No. Register
NO

:
:
KELOMPOK DATA

MASALAH

ETILOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien
No. Register
TANGGAL
MUNCUL

:
:
DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
TERATASI

TANDA
TANGAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien
No. Register
TG NO
L

:
:
TUJUAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

TT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien
No. Register
TG NO
L

:
:
TUJUAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

TT

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien
No. Register
TANGGAL

JAM

:
:
NO
DX

TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN

TT

Nama Pasien
No. Register
NO
DX

:
:
TANGGAL

TANGGAL

TANGGAL