MENGUBAH TREN PENATALAKSANAAN EPISTAKSIS

Epistaksis adalah keluhan yang sangat umum yang sering dilihat oleh
banyak dokter termasuk dokter THT, dokter keluarga dan lain lain.
Penatalaksaan sering menantang dan membutuhkan banyak jenis intervensi.
Review berikut menjelaskan perbedaan tipe di masa sebelumnya dan modalitas
pengobatan masa kini seperti kauter, nasal packing, ligasi arteri maksillaris, ligasi
arteri anterior dan ligasi sphenopalatina. Makalah ini mengusulkan sebuah
algoritma untuk penatalaksanaan kasus tersebut.
1. Pendahuluan
Epistasksis adalah salah satu gejala yang paling sering ditemukan dokter
THT, dokter keluarga dan dokter emergency. Hal ini diduga mempengaruhi 10
12% populasi, dari 10%, dari 10% membutuhkan perhatian medis. Meskipun
sebagian besar kasus bisa sembuh sendiri, beberapa tidak bisa disembuhkan tanpa
intervensi. Pilihan pengobatan baru dan pendekatan telah dikembangkan pada
decade terakhir, terutama dengan munculnya endoskopi hidung.

Tujuan dari

makalah ini adalah untuk meninjau modalitas pengobatan terkini untuk

penatalaksaan epistaksis dan untuk mengusulkan komprehensif sederhana dan
algoritma modern untuk pengobatan epistaksis. Pilihan pengobatan akan dibagi
menjadi medis, intervensi non bedah, pilihan pembedahan dan akan dijelaskan
bersama dengan keuntungan, kerugian, komplikasi, menilai kesuksesan dan
kegagalan. Algoritma yang diusulkan akan menentang/membantah peran
intervensi bedah sebelumnya dengan endoscopic ligation of the sphenopalatine
artery (ESPAL) dalam pandangan literatur baru-baru tentang khasiat, keamanan,
dan efektifitas biaya.
2. Perawatan medis
Dekongestan topikal tersedia secara luas, dan yang mempunyai efek
samping yang sedikit membuat mereka nyaman sebagai terapi lini pertama untuk
pengobatan epistaksis. Ulasan grafik mengungkapkan bahwa penggunaan
oxymetazoline topikal dapat berhasil dalam pengobatan epistaksis posterior dalam
keadaan darurat meningkat sampai dengan 60% - 75% dari kasus. Namun obat
tersebut digunakan dengan hati hati pada pasien hipertensi, khususnya pasien

ansietas dengan epistaksis yang besar mungkin secara signifikan meningkatkan

tekanan darah pada keadaan akut. Kekhawatiran lain adalah ketidakmampuan obat
untuk menjangkau daerah daerah target ketika rongga hidung terisi dengan
darah.
Baru baru ini, percobaan control acak yang diterbitkan oleh Zahed et al
dibandingkan dengan asam traneksamat topikal. (obat yang digunakan pada
pasien dengan perdarahan herediter telengiektasia) dengan memasukkan ke
anterior pada kasus epistaksis anterior dalam keadaan emergensi. Penelitian itu
menunjukkan bahwa obat lebih mujarab dan lebih cepat dari departemen
emergensi dan mempunyai tingkat kepuasan yang lebih tinggi dari pasien. Sebuah
tinjauan yang terbaru, berpendapat bahwa ada bukti yang tidak cukup untuk
penggunaaan asam traneksamat pada pasien stabil dengan epistaksis spontan.
3. Intervensi non-bedah
3.1.
Irigasi air hangat. Ketika produk nasal packing masuk ke dalam
pasar, bersama dengan munculnya endoskopi nasal, dan prosedur
endoskopi, keunggulan dari teknik irigasi air hangat jatuh. Kemudian,
pada tahun 1999, sebuah penelitian yang dilakukan Stangerup et
al. menunjukkan bahwa irigasi air hangat lebih efektif daripada packing
nasal untuk mengendalikan epistaksis posterior. Artikel terbaru oleh
Novoa dan Schlegel-Wagner melaporkan tingkat keberhasilan 82% dalam
kasus epistaksis posterior tanpa komplikasi.
Kelompok ini memanfaatkan teknik ini sebagai pengobatan lini
pertama untuk kasus epistaksis posterior. Mereka menggambarkan insersi
dari modifikasi kateter bladder (kandung kemih) yang menutup choanae
melalui air pada 50oC akan diberikan irigasi dengan bantuan stimulator
kalori dan akan keluar melalui lubang proksimal kateter yang
menggembung pada balon. Hal ini diyakini bahwa air hangat
menyebabkan edema mukosa hidung sehingga menekan pembuluh darah,
mungkin merangsang kaskade koagulasi.
3.2.

Kauter via rinoskopi anterior

Evaluasi awal dari pasien dengan epistaksis anterior dengan

rinoskopi mungkin sering menampakkan sumber perdarahan jika memang
perdarahan ini berada di anterior. Pilihan kauter termasuk kauter bipolar
kimia (dengan perak nitrat) dan listrik.
Sejak biaya kauter kimia berkurang, lebih mudah untuk dilakukan,
lebih mudah disediakan, lebih umum digunakan terutama oleh dokter nonTHT. Risiko utama dari prosedur ini adalah perforasi septal, yang
meningkat dengan kauter bilateral pada sisi yang berlawanan.
Sebuah tinjauan grafik baru-baru ini dilakukan oleh Shargorodsky
et al. melaporkan bahwa 77,1% dari kasus epistaksis anterior dalam kasus
mereka mereview pengobatan dengan kauter silver nitrat dengan tingkat
3.3.

keberhasilan pada percobaan pertama sebesar 79%.

Packing nasal
Packing nasal sering efektif dan sederhana untuk menghentikan
perdarahan hidung. Paket tersedia dimana mana, mudah digunakan oleh
non-spesialis dan biaya yang rendah membuat ini pilihan yang valid
sebagai pengobatan lini pertama.
Namun, packing nasal bisa menjadi sangat tidak nyaman dan
mungkin bertanggung jawab untuk sebagian besar komplikasi dan
memiliki dampak buruk. Beberapa dari ini bisa memberikan keuntungan
ringan dan bisa sembuh sendiri seperti disfungsi tuba eustachius, epifora,
reaksi vasovagal selama insersi pack (kemasan). Lebih penting lagi,
packing nasal juga dapat menginduksi infeksi lokal pada rongga hidung
dan ruang depan atau dapat mengakibatkan infeksi regional yang lebih
luas seperti sinusitis dan selulitis orbital. Kavitas nasal dengan giant
granuloma piogenik juga bisa terjadi pada pemasangan packing nasal.
Jarang terjadi, namun infeksi ini

dapat menjadi lebih parah dan

memberikan respon sistemik yang berpotensi mematikan seperti toxic

shock syndrome dan infeksi endokarditis. Efek tekanan yang disebabkan
karena packing nasal dapat mengakibatkan komplikasi yang signifikan
seperti abses septum, perforasi dan juga nekrosis turbinate inferior, dan
alae nasi. Fraktur dari lamina papyracea dan perforasi dari palatum juga
telah dijelaskan. Kehadiran packing nasal juga telah terbukti mengganggu

fungsi normal kardiopulmoner dan dapat menyebabkan bradikardia dan

hipoksia. Umumnya tidak banyak, tetapi packing nasal hidung bisa copot
dari rongga hidung ke dalam orofaring yang bisa menyebabkan obstruksi
jalan napas atas. Sebuah kasus kebocoran cairan serebrospinal juga
dilaporkan terjadi pada penggunaan inflatable balloon pack (Paket balon
tiup) dari RapidRhino. Komplikasi berat untungnya jarang terjadi, tetapi
tingkat komplikasi keseluruhan nasal packing telah dilaporkan sampai
69%.
Tingkat kegagalan nasal packing telah dilaporkan hingga 52%, dan
tingkat perdarahan ulang meningkat 70% pada pasien dengan gangguan
perdarahan. Trauma pemasangan nasal pack dapat juga menyebabkan
perdarahan pada daerah yang berbeda dari perdarahan yang utama.
Komplikasi dan tingkat kegagalan yang tinggi membuat nasal packing
menjadi pilihan yang sangat tidak menyenangkan dan sering berbahaya
3.4.

untuk mengontrol epistaksis.

Embolisasi
Dalam upaya untuk mencegah komplikasi selama operasi,
embolisasi angiografi untuk mengobati epistaksis posterior telah
dijelaskan pertama kali pada tahun 1974. Kesuksesan dari prosedur ini
telah dilaporkan sebanyak 71% - 95%. Dalam penelitian terbaru dari 70%
pasien yang menjalani embolisasi angiografi arteri sfenopalatina, 13%
yang mengalami perdarahan berulang dalam waktu 6 minggu dari
prosedur tindakan dan 14% yang lain diperlihatkan setelah itu. Komplikasi
dari prosedur ini telah dilaporkan secara luas dan ternasuk hemiplegia,
ophthalmoplegia,

paralisis

wajah/parestesia,

kebutaan

atau

defisit

neurologis lain yang disebabkan embolisasi yang disengaja pada arteri

serebral. Kemungkinan komplikasi ini menunjukkan terjadi sampai dengan
27% dari kasus. Menariknya, beberapa penulis menganjurkan embolisasi
dari arteri maksillaris internal bukannya arteri sfenopalatina pada anak
anak dibawah usia 10. Karena tingkat kegagalan relatif tinggi dan
pengenalan kurang berisiko dan prosedur endoskopi lebih sukses,

beberapa menganjurkan penggunaan embolisasi angiografi hanya ketika

prosedur endoskopi gagal atau ada kontraindikasi.
4. Intervensi Bedah
4.1. Ligasi arteri maksillaris.
Pada tahun 1965, Chandler dan Serrins menggambarkan ligasi
transantral dari arteri maksilaris dibawah anestesi lokal. Teknik ini klasik
dilakukan melalui pendekatan Caldwell-Luc.
Ini telah dikaitkan dengan nyeri persisten pada gigi atas,
infraorbital neuralgia, fistula oroantral, sinusitis, potensial kerusakan pada
ganglion sphenopalatina dan nervus vidian, dan jarang terjadi kebutaaan.
Komplikasi dari pendekatan ini telah diperkirakan mencapai 28%.
Chandler dan Serrins melaporkan tidak ada kegagalan pada semua
21 pasien . Sebuah ulasan terbaru dari kegagalan teknik ini diterbitkan
pada tahun 1988 dan dilaporkan 15 kegagalan dari 100 pasien yang
menjalani

prosedur.

Penulis

mengkaitkan

kegagalan

ini

dengan

ketidakmampuan untuk menemukan arteri maksillaris internal dan

ketidakmpuan untuk mengklem/menjepit cabang-cabang arteri maksilaris
internal ke fossa pterygopalatine.
Karena pendekatan yang agak invasif ini dan potensi komplikasi,
teknikn ligasi transantral dari arteri maksilaris kehilangan popularitas.
Khususnya dengan datangnya prosedur endoskopi.
Ligasi arteri karotis eksternal juga telah dijelaskan pada epistaksis
refrakter; Namun, kegagalan itu ditemukan cukup tinggi (45%) dalam
studi retrospektif pada tahun 1992.

4.2. Ligasi arteri ethmiod anterior.

Ligasi ini telah pertama telah dijelaskan melalui insisi Lynch pada
tahun 1946 [42]. Kemajuan dalam prosedur endoskopi memfasilitasi
pengembangan ligasi endoskopi dari teknik ini.
Dalam penelitian terbaru, sebuah cadaver di bedah untuk meneliti
kelayakan prosedur serta anatomi dari arteri ethmoidalis anterior, yang
diidentifikasi dengan benar dalam 98,5% kasus.
Sebuah penelitian yang dilakukan pada tahun 2006 menyarankan
penggunaan endoskopi ligasi arteri ethmoid anterior hanya ketika arteri
dalam mesentery dan jelas terlihat (ada dalam 20% dari kasus menurut
penelitian). Jika tidak, penulis agak menyarankan pendekatan eksternal.
Dokter bedah harus akrab dengan anatomi arteri ethmoid anterior
dan harus mengenali komponen intraorbital dan ethmoid untuk benar
mengidentifikasi intraoperatif dan untuk menghindari komplikasi, seperti
perdarahan dan CSF kebocoran. Menariknya, arteri ethmoid anterior juga
telah dianggap sebagai salah satu landmark untuk dasar kranial.
Komplikasi lain yang dilaporkan termasuk jaringan parut, edema, ekimosis
wajah, dan kerusakan ligament medial canthal.
4.3. Kauter endoskopi Nasal. Melihat dengan kauter endoskopi adalah pilihan
lain untuk mengontrol epistaksis yang memungkinkan mencegah
ketidaknyamanan pemasangan packing nasal dalam kasus ini pada
perdarahan yang tidak diidentifiksasi. Meskipun hal ini dapat dilakukan di
ruang operasi, klinik yang lengkap atau departemen emergensi

pada

keadaan yang memadai untuk melakukan prosedur ini. Sementara

beberapa penulis melaporkan tingkat keberhasilan yang sangat tinggi,
yang lain melaporkan risiko yang relatif signifikan dari kegagalan, yang
mungkin disebabkan oleh fakta bahwa melakukan prosedur ini pada
mukosa hidung juga dapat merusak area tersebut yang akan menyebabkan
perdarahan terus menerus.
Selain itu, kauter nasal untuk epistaksis dikaitkan dengan dengan
mati rasa palatal serta kerusakan struktur saraf termal, obstruksi duktus

nasolakrimalis, dan trauma pada saraf optik, terutama jika pasien memiliki
sebelumnya mengalami ethmoidectomy.
Kauter dari mukosa hidung yang berdarah tampaknya cara
sederhana dan efektif pengendalian epistaksis; Namun, ketersediaan
terbatas endoskopi dan ahli bedah endoskopi di pusat-pusat kecil terbatas
untuk menggunaan teknik ini.
4.4. Ligasi Endoskopi arteri sfenopalatina.
Teknik ESPAL ini pertama kali dijelaskan lebih dari 20 tahun yang
lalu. menghentikan aliran darah yang cukup di daerah distal, manfaat
teknik ini yang dijelaskan sebelumnya dengan menghindari kemungkinan
revaskularisasi dari arteri maksilaris interna
Meskipun menjadi prosedur yang relatif sederhana, ahli bedah
endoskopi harus memiliki pengetahuan yang baik dari segi teknik dan
anatomi dari arteri sfenopalatina (SPA) serta variasi anatomi yang
memungkinkan agar operasi tersebut yang sukses. SPA merupakan cabang
akhir arteri maksilaris internal dan memasuki rongga hidung melalui
foramen

sfenopalatina

pada

dinding

lateral

hidung

posterior

(Gambar 1). Pada bagian anterior dibatasi oleh ethmoidalis crista,

landmark anatomi tulang tampaknya sempurna selama operasi. Ketika
yang terakhir atau cabang-cabangnya yang diidentifikasi dengan benar,
mereka dapat mengkauter atau memotong dengan baik. Sebuah penelitian
dari 67 pasien dengan Nouraei et al. menyimpulkan bahwa diathermy
lebih mujarab ketimbang ligasi dan yang tidak menggunakan diatermi
memiliki faktor risiko kegagalan dalam prosedur ini.
Pola percabangan SPA yang telah dipelajari secara ekstensif.
Mungkin membentuk dua, tiga, atau bahkan empat cabang. Namun,
tampak bahwa dua cabang hamper terlihat konsisten: arteri posterior
lateral nasal dan cabang septal hidung. Selain itu, tampaknya bahwa lokasi
foramen sfenopalatina juga variabel sendiri, klasifikasi telah diusulkan
oleh Wareing dan Padgham.

Jika dilakukan dengan benar di tangan ahli bedah endoskopi yang

berpengalaman, pendekatan tingkat keberhasilan prosedur ini 95100%. Penulis lain melaporkan tingkat kegagalannya sebesar 5-10% dan
kegagalan awal dikaitkan oleh kegagalan clip (menjepit) atau identifikasi
dan penjepitan dari semua cabang. (Gambar 2).

Penelitian oleh Nouraei et al., Bagaimanapun, mengungkapkan

tingkat keberhasilan pada 5 tahun untuk SPA diathermy sebesar 90% . Hal
ini juga ditunjukkan bahwa tingkat komplikasi belum dikaitkan dengan
data prediksi, seperti operasi bilateral, operasi untuk polip hidun atau
septoplasty bersamaan. Sebuah tinjauan sistematis oleh Kumar et
al. menunjukkan bahwa ligasi dari SPA dan kauter yang manjur masingmasing 98% dan 100%.

5. Diskusi Algoritma Usulan

Pendekatan tradisional untuk menangani pasien dengan epistaksis yang

keras(parah) adalah dengan mengandalkan operasi sebagai lini pengobatan
terkahir ketika semua pengobatan konservativ dan non bedah telah gagal.
Kemudahan penggunaan teknik ESPAL, yang mempunyai tingkat keberhasilan
yang tinggi, dan tingkat komplikasi yang rendah telah membuat beberapa penulis
mengusulkan

revisi

strategi

manajemen

ini

dan

penyebaran

ESPAL

sebelumnya. Selama dekade terakhir, ada minat dalam literatur dalam

membandingkan efektifitas ESPAL dengan strategi pengobatan lainnya.
Dalam prospektif acak oleh Moshaver et al. tahun 2004 biaya perawatan
dibandingkan dari ESPAL dengan konvensional packing. Mereka melaporkan
penghitungan biaya masing masing sebesar $ 5133 dan $ 12.213.
Selain itu, Dedhia et al. melakukan penelitian pada tahun 2013 untuk
menentukan probabilitas sementara dengan membandingkan algoritma praktek
saat (awal packing nasal selama 3 hari) dan lini pertama ESPAL.
Mempertimbangkan biaya prosedur masing-masing dan manajemen kekambuhan,

para penulis menyimpulkan bahwa praktek tradisional dan lini pertama

ESPAL biaya masing masing sekitar $6.450 dan $ 8246. Oleh karena itu,
menurut penelitian ini, ESPAL sebagai pengobatan lini pertama untuk epistaksis

mungkin sebenarnya lebih hemat biaya daripada pendekatan tradisional yang

mengandalkan insersi(penyisipan) packing nasal yang berkepanjangan.
Demikian pula, penelitian yang dilakukan oleh Rudmik dan Leung tahun
2014 membandingkan efektifitas biaya dari ESPAL dan embolisasi untuk
epistaksis yang keras, yang didefinisikan sebagai kegagalan packing nasal
posterior setelah 3 hari. Mengambil biaya- tambahan rasio efektivitas (ICER)
sebagai ukuran hasil dan Evaluasi ekonomi berbasis pemodelan menggunakan
keputusan tree analisis untuk menggabungkan hasil post prosedur, penulis
menyimpulkan bahwa embolisasi lebih mahal dibandingkan dengan ESPAL ($
22,324.70 dan 12,484.14 $). Horizon waktu dari keputusan tree analisis yaitu 2
minggu, dan multivariat sebuah analisis sensitivitas menegaskan bahwa
kesimpulan ekonomi ini bahwa setidaknya benar pada kepastian 74%.
Baru-baru ini, kelompok yang sama mempublikasikan model dasar
simulasi dari laki laki usia 50 tahun dengan epistaksis yang keras. Model
diambil untuk menghitung risiko kemungkinan terjadinya komplikasi pada setiap
intervensi, pada 6 algoritma tingkat penanganan, menggunakan packing posterior,
embolisasi, dan ESPAL, di urutan yang berbeda. Keparahan setiap komplikasi
yang di nilai menghasilkan uang. Mereka menemukan bahwa semua 6 tingkat
strategi akan mencapai tingkat keberhasilan 99% setelah 2 intervensi; Namun,
ESPAL dan embolisasi lebih mungkin berhasil setelah prosedur tunggal. strategi
yang dimulai dengan packing dan ESPAL memiliki risiko yang lebih rendah.
Ketika menggabungkan hasil analisis risiko ini dengan Data biayaefektivitas, penulis menganjurkan tingkat pendekatan pada epistaksis yang keras
pertama dimulai dengan ESPAL. Selain itu, ada keunggulan lain pada ESPAL dari
embolisasi, yaitu meliputi penurunan risiko utama komplikasi (seperti stroke dan
kebutaan), melihat langsung dengan endoskopi sisi perdarahan,

mampu

mendiagnosis dari penyebab epistaksis yang jarang seperti yang disebabkan oleh
neoplasma dengan kemungkinan dapat dilihat dari biopsi, kesempatan untuk
melakukan ligasi arteri etmoid anterior yang bersamaan jika diperlukan, dan
dilaporkan biaya perawatan kesehatan yang lebih rendah. Di sisi lain, banyak
pasien hanya mengalami satu episode epistaksis yang mungkin tidak pernah

kambuh, sementara yang lain memiliki epistaksis anterior ringan yang mungkin
hanya

membutuhkan

intervensi

definitive

minimal. Akan

sulit

untuk

membenarkan biaya dan risiko operasi untuk pasien ini.

Oleh

karena

itu,

kami

sarankan

dalam

algoritma

kami (Gambar 3) memperlakukan kasus-kasus ringan epistaksis anterior dengan

langkah langkah tradisional dan konservatif (disebutkan di atas).
Penanganan pada epistaksis posterior akan tergantung pada ketersediaan
endoscopists berpengalaman dan peralatan relevan. Endoscopist berpengalaman
mungkin sukses dalam mengobati pasien ini dalam situasi darurat, karena itu
menghindari efek negatif dari insersi (penyisipan) packing dan potensi komplikasi
dan biaya operasi di bawah anestesi umum. ESPAL selalu dapat dilakukan setelah
prosedur ini gagal.
Jika Endoscopist tidak tersedia, terapi medis atau irigasi/pengairan dengan
air hangat dapat dilakukan sebelum packing nasal posterior. Pada kasus berulang,
atau

kegagalan

packing

nasal,

harus

dirujuk

ke

endoscopist

untuk

ESPAL. Endovascular embolisasi dapat dilakukan dengan anestesi lokal dan dapat
dipertimbangkan sebagai alternatif untuk ESPAL jika pasien memiliki
candidat/dokter bedah dengan pengetahuan ESPAL yang kurang.
6. Kesimpulan
Penanganan epistaksis dengan berbagai strategi dan pilihan pengobatan
yang menyenangkan. Namun, penting untuk menghargai ketika individu
menggunakan cara yang benar dengan intervensi yang berbeda. Hal ini juga
penting untuk melibatkan berpengalaman endoscopist yang tepat, yang dapat
terlibat dengan kontrol endoskopi di departemen emergensi atau dengan ESPAL di
ruang operasi. Literatur terbaru menganjurkan intervensi bedah sebelumnya
dengan ESPAL untuk kasus yang sederhana, tingkat keberhasilan yang tinggi,
risiko rendah, dan biaya-efektivitas yang baik dibandingkan dengan terapi lainnya
seperti nasal packing posterior.

Bagian THT

JURNAL

Fakultas Kedokteran

April 2016

Universitas Pattimura

Review Article
Changing Trends in the Management of Epistaxis
Henri Traboulsi, Elie Alam, and Usamah Hadi

Disusun Oleh :
Nuning La Udin (2010-83-036)
Pembimbing:
dr. Rodrigo Limmon, Sp. THT-KL

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Fakultas Kedokteran
Universitas Pattimura Ambon
2016