BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU MSSM

PEMAINAN / SUKAN :
NEGERI /DAERAH

JANTINA

KULAIJAYA
KUMPULAN UMUR :

Nama Pemain

Alamat Rumah

No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah)

Tingkatan / Tahun

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Daftar Sekolah

No. Angka Giliran PMR / SPM / STPM

Sediakan 2 keping
gambar ukuran
passport, 1 keping
lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga :

No. KP :

No Telefon (Pejabat):

No Telefon Bimbit :

Saya bapa/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain tersebut untuk pasukan
dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Undang-Undang, Peraturan-Peraturan, Perkeliling dan Syarat-Syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham
bahawa pihak tuan sentiasa memberikan penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan pengawasan yang diperlukan
sepanjang masa kejohanan tersebut.

(Tandatangan Penjaga / ibubapa)

Tarikh

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan :

No Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar adalah terbaru dan benar.

(Tandatangan & Cop Rasmi)

Tarikh

Nama :
No. KP:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan
Nama :
No KP:

Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan

Cop
Rasmi:

Jawatan:

Tarikh:

Cop
Rasmi:
Tarikh:

tul. Saya juga

ya juga faham
ng diperlukan

N JPN

ah Malaysia

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU MSSD

PEMAINAN / SUKAN :

BOLA JARING

NEGER/DAERAH

MSS DAERAH KULAI

: PEREMPUAN

JANTINA

KUMPULAN UMUR :

B12

Nama Pemain

Alamat Rumah

No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah)

Tingkatan / Tahun

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Daftar Sekolah

No. Angka Giliran UPSR

Sediakan 2 keping
gambar ukuran
passport, 1 keping
lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga :

No. KP :

No Telefon (Pejabat):

No Telefon Bimbit :

Saya ibu bapa/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain tersebut untuk pasukan
BOLA JARING SK PUTRA UTAMA
dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Undang-Undang, Peraturan-Peraturan, Perkeliling dan Syarat-Syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham
bahawa pihak tuan sentiasa memberikan penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan pengawasan yang diperlukan
sepanjang masa kejohanan tersebut.

(Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga)

Tarikh

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan :

TN. HJ. MAT ISHAM BIN MASOOD

No Telefon Sekolah :

07-5989105

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PUTRA UTAMA, JALAN KEMPAS, BANDAR PUTRA, 81000 KULAIJAYA, JOHOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar adalah terbaru dan benar.
14-Feb-16
Tarikh

(Tandatangan & Cop Rasmi)

Nama :
No. KP:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
Pengurus Pasukan
Nama :
No KP:
Jawatan:

Tarikh:

Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan

Cop
Rasmi:
Tarikh:

N JPN

ah Malaysia