Ulasan

OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER
(PENYAKIT OBSESIF KOMPULSIF) PADA ANAK
DAN REMAJA
Georgina Krebs, Isobel Heyman

ABSTRAK
Obsessive-compulsive disorder (OCD) di masa kecil dan masa remaja adalah kondisi
mengganggu yang terkait dengan serangkaian gejala-gejala menyedihkan yang terjadi
berulang-ulang, gagasan pikiran yang mengganggu dan menyedihkan (obsesi), dan
kebiasaan yang menyita waktu (kompulsi). Ulasan ini meninjau pengetahuan saat ini
mengenai penyebab dan mekanisme yang mendasari terjadinya OCD, serta cara
menilai dan pengobatannya. Hal-hal yang berhubungan dengan diagnosis banding
juga dibahas, termasuk bagaimana cara membedakan OCD dari gangguan spektrum
autisme dan gangguan tic pada orang muda. Pengobatan yang direkomendasikan,
yaitu terapi kognitif perilaku dan obat selective serotonin reuptake inhibitor, diulas
berdasarkan dengan bukti yang ada dan faktor-faktor yang terkait dengan resistensi
pengobatan. Akhirnya, perkembangan klinis yang baru muncul di lapangan dan
perkembangan masa depan untuk penelitian dibahas dalam ulasan ini.

EPIDEMIOLOGI
Obsessive-compulsive disorder (OCD) adalah kondisi kejiwaan yang ditandai dengan
gagasan pikiran mengganggu yang menetap dan tidak diinginkan, berupa gambarangambaran yang mendesak (obsesi) dan perilaku repetitif berupa tindakan mental untuk
melakukannya (kompulsi) (lihat tabel 1). Hal ini jarang terjadi di masa muda, studi
epidemiologi telah menemukan prevalensi di kalangan anak dan remaja diperkirakan
0,25% - 4%. Gejala yang tidak diobati mungkin dapat bertambah dan berkurang tetapi
biasanya diikuti perjalanan yang kronis dan menyebabkan gangguan fungsional di

beberapa aspek, termasuk di rumah, sekolah maupun sosial. Selanjutnya, OCD anak
dikaitkan dengan peningkatan risiko gangguan kejiwaan lainnya di masa dewasa.

ETIOLOGI
Etiologi OCD pada anak masih kurang dipahami, meskipun sudah banyak penelitian
untuk saat ini. Data dari anak kembar, keluarga dan studi terpisah sangat mendukung
adanya keterkaitan komponen genetik. Studi pada anak kembar telah menunjukkan
bahwa faktor genetik berkaitan sebanyak 45% - 65% dengan varians dari OCD pada
anak-anak, yang memperlihatkan bahwa terdapat faktor heritabilitas yang tinggi pada
OCD dibanding depresi dan gangguan kecemasan lainnya di masa muda. Menariknya,
heritabilitas OCD tampaknya lebih besar pada anak dibandingkan dengan kohort pada
orang dewasa, sehingga mendukung dugaan onset cepat OCD sebagai subtipe
perkembangan diduga dari gangguan tersebut. Hasil studi asosiasi genom dan metaanalisis studi gen kandidat menunjukkan bahwa pengaruh genetik pada OCD adalah
poligenik, dengan banyak gen yang terlibat yang masing menyebabkan efek yang
relatif kecil pada fenotip. Secara khusus, gen dalam serotonergik, dopaminergik dan
sistem glutamatergic yang muncul dan mempengaruhi OCD.
Studi neuropsikologi dari OCD mengatakan bahwa OCD timbul dari
perubahan dari sirkuit frontostriatal. Hiperaktivasi dari korteks orbitofrontal telah
diduga memediasi terjadinya pikiran terus-menerus mengenai ancaman dan bahaya
(yaitu, obsesi), yang pada waktunya akan menyebabkan upaya untuk menetralisir
ancaman (yaitu, kompulsi). Ada bukti kuat dari studi neuroimaging fungsional dimana
terjadi peningkatan aktivasi di bagian lateral dan medial korteks orbitofrontal pada
anak-anak dan orang dewasa dengan OCD. Menariknya, disfungsi otak orbitofrontal
juga telah ditemukan pada pasien yang relatif tidak OCD tetapi memiliki risiko
genetik OCD. Yang terpenting adalah, penelitian mengenai pengobatan telah
menunjukkan bahwa aktivasi pada korteks orbitofrontal berkurang dengan cognitive
behaviour therapy (CBT)/ terapi perilaku kognitif.
Sementara faktor genetik jelas mempengaruhi terjadinya OCD, faktor
lingkungan juga memainkan peran penting, tapi sangat sedikit hal yang diketahui
tentang efek ini. Beberapa studi prospektif telah dilakukan, dan hasilnya tidak
konsisten. Sebagai contoh, satu studi longitudinal menemukan bahwa isolasi sosial,
kekerasan fisik dan emosi negatif adalah prediktor spesifik diagnosis OCD pada

dewasa. Sebaliknya, sebuah penelitian retrospektif baru-baru ini menemukan bukti

hubungan antara pengalaman masa kecil yang buruk dan OCD, meskipun pengalaman
seperti itu terkait dengan komorbiditas tertentu, termasuk depresi.
Telah ada bukti klinis yang muncul selama 10-15 tahun terakhir dari
subkelompok anak yang mengalami onset OCD tiba-tiba dan / atau tic setelah infeksi
streptokokus. Kelompok anak-anak ini awalnya diberi akronim PANDAS (pediatric
autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus), tetapi istilah
terbaru adalah PANS (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome) dan telah
digunakan dalam preferensi ketidakpastian tentang etiologi. Anak-anak ini cenderung
memiliki kesulitan neuropsikiatrik lebih luas daripada anak-anak lain dengan OCD,
termasuk enuresis, kesulitan dalam menulis dan impulsif. Mekanisme yang tepat dari
gangguan neuropsikiatri onset mendadak tidak diketahui, tetapi terdapat suatu target
dalam memberikan terapi yang menargetkan penyebab kekebalan tubuh dan infeksi.
Namun, penelitian kecil lainnya menunjukkan bahwa OCD pada populasi ini
merespon dengan baik untuk perawatan standar, dan efektivitas antibiotik profilaksis
sudah tidak konsisten.

KRITERIA DIAGNOSTIK & KLASIFIKASI

Diagnosis OCD pada orang muda secara luas mirip dengan orang dewasa (lihat kotak
1 untuk kriteria diagnostik International Classification of Diseases (ICD)). Namun,
telah tercatat bahwa anak-anak cenderung memiliki wawasan irasionalitas obsesi dan
kompulsi, mungkin karena keterampilan meta-kognitif yang belum berkembang.
Selanjutnya, pada anak-anak, penting untuk membedakan kompulsi yang benar dari
rutinitas normalnya atau perilaku berulang-ulang, yang biasanya sementara dan tidak
ada alasan untuk dikhawatirkan. Sebagai contoh, banyak anak-anak menampilkan
rutinitas tertentu pada waktu tidur seperti mengatakan selamat malam dengan cara
tertentu untuk orang tua dan / atau mainan mereka. Apabila dianggap sebagai suatu
kompulsi, perilaku harus terasa menyedihkan dan / atau merusak.
Historisnya OCD telah dianggap sebagai gangguan kecemasan. Memang,
OCD terdaftar sebagai 'gangguan somatoform yang terkait stres, neurotik' bersama
dengan gangguan kecemasan di ICD-10, dan juga diklasifikasikan sebagai gangguan
kecemasan dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-III,
DSM-III-R dan DSM-IV. Namun, setelah dikumpulkan bukti perbedaan dalam

fenomenologi dan etiologi OCD dibandingkan dengan gangguan kecemasan lainnya,

klasifikasi telah berubah dalam DSM-5 menjadi bagian yang baru yaitu 'OCD dan
gangguan terkait'. Bagian ini juga mencakup sejumlah gangguan lain yang ditandai
dengan pemikiran berulang dan perilaku berulang, seperti gangguan dismorfik tubuh,
hoarding disorder dan trikotilomania.

PENILAIAN DAN DIAGNOSIS

OCD biasanya tidak terdeteksi selama bertahun-tahun sebelum diagnosis yang akurat
dibuat. Keterlambatan dalam mendeteksi pada orang muda mungkin akibat rasa malu
dan upaya pasien untuk menyembunyikan gejala, atau kurangnya pengetahuan dan /
atau kesulitan untuk membedakan OCD dari kebiasaan normal selama perkembangan.
Selanjutnya, sementara OCD sering dikaitkan dengan seperangkat karakteristik gejala
(misalnya, mencuci berlebihan, pengecekan berulang), gangguannya mencolok
heterogen; dua orang dengan OCD mungkin hadir dengan profil gejala yang sama
sekali tidak tumpang tindih, dan merupakan suatu tantangan diagnostik. Namun
demikian, sebagian besar kasus OCD anak diidentifikasi menggunakan alat skrining
enam pertanyaan, Short OCD Screener (SOCS), yang direkomendasikan oleh
National Institute for Health and Clinical Excellence (lihat kotak 2). The SOCS telah
ditemukan memiliki sensitivitas 97% dalam mendeteksi OCD. Karena tidak alat untuk
diagnostik, penilaian lebih lanjut diperlukan pada individu yang diskrining positif
termasuk menggali lebih rinci mengenai sejarah obsesi dan kompulsinya, riwayat
perkembangan dan wawancara terpisah dengan orang muda. Yang terakhir ini sangat
penting diingat bahwa obsesi 'tabu', seperti obsesi seksual, mungkin orang muda
enggan untuk mengungkapkannya di depan kerabatnya.

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dapat menantang, terutama pada populasi pediatrik; tiga dari
diagnosis banding yang paling kompleks adalah sebagai berikut.
Penarikan minat dan perilaku stereotipik adalah gambaran inti dari autism
spectrum disorders (ASDs) dan mungkin dapat terlihat baik preokupasi kognitif
maupun perilaku repetitif. Perilaku stereotipik dapat bermanifestasi sebagai fenokopi
dari kompulsi (misalnya, menyusun dan mengatur mainan) dan ini sangat penting
untuk menggambarkan perilaku terkait ASD dari kompulsi yang benar untuk

menentukan pengobatan. Berbeda dengan perilaku stereotipik terkait autisme,

kompulsi biasanya (a) didahului obsesi, (b) terkait dengan kecemasan dan (c) ego
distonik (yaitu, tidak diinginkan dan tidak sama dengan nilai-nilai fundamental
individu) dan perilaku itu sendiri tidak terasa menyenangkan. Tentu saja, orang muda
dapat mengalami kedua ASD dan OCD, tetapi tingkat prevalensi dari OCD secara
signifikan meningkat dibanding individu dengan ASD.
Diagnosis banding lainnya dari OCD adalah gangguan tic. 59% dari anak-anak
dan remaja dengan OCD memenuhi kriteria untuk diagnosis gangguan tic di beberapa
titik selama hidup mereka. Individu dengan komorbiditas gangguan tic mungkin
menampilkan onset OCD pada usia lebih dini dan profil gejala yang berbeda
dibandingkan dengan mereka yang tidak gangguan tic. Tic kompleks, bisa sulit
dibedakan dari kompulsi: seperti perilaku stereotipik terkait autisme, perilaku dapat
muncul identik dengan kompulsi (misalnya, menyentuh dan menekan). Namun, tic
sebagian besar disengaja, dorongan dilakukan dengan sengaja untuk mengurangi
kecemasan. Tingkat kompleksitas perilaku juga dapat membantu untuk membedakan
tic dari kompulsi; bahkan tic kompleks adalah perilaku yang relatif lurus ke depan
(misalnya, tindakan mengetuk-ngetuk singkat), sedangkan kompulsi sering lebih
rumit dan dilakukan menurut aturan (misalnya, ketukan dilakukan empat kali dengan
tangan kiri dan empat kali dengan tangan kanan).
Diagnosis banding ketiga yang dapat menantang adalah psikosis dan OCD.
Sifat aneh dari pikiran obsesif sering dapat membangkitkan fenomena psikotik,
terutama dalam kasus di mana orang muda telah membatasi wawasan irasionalitas
obsesi mereka. Sebagai contoh, proporsi orang muda dengan OCD dengan 'obsesi
transformasi', yang mengacu pada takut berubah menjadi seseorang atau sesuatu yang
lain atau memperoleh karakteristik yang tidak diinginkan. Ini gejala yang tidak biasa
dan dapat membingungkan apakah ini delusi atau bukan sehingga dapat mengarah ke
pengobatan yang salah. Demikian pula, obsesi agresif seperti takut dirugikan dapat
muncul mirip dengan paranoia. Dalam kasus OCD, individu mungkin memiliki
beberapa wawasan irasionalitas ketakutan mereka; pikiran obsesif tidak mungkin
menjadi bagian dari delusi yang lebih luas dari keyakinan (misalnya, bagaimana dan
mengapa orang lain ingin menyakiti mereka); dan gejala lain dari OCD kemungkinan
akan hadir saat gejala lain dari psikosis (seperti halusinasi dan gangguan proses pikir)
tidak hadir.

PENGOBATAN
Ada dua pengobatan yang didasari bukti yang ditemukan yang telah ditetapkan
sebagai pengobatan OCD anak, yaitu CBT yang terdiri dari exposure with response
prevention (E/RP) dan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI). CBT untuk OCD
anak adalah pengobatan relatif jangka pendek, biasanya terdiri dari 12-20 sesi per
minggu. Strategi terapi utama adalah E/RP yang melibatkan orang muda secara
bertahap menghadapi situasi yang mereka takuti (misalnya, menyentuh pintu kotor)
dan menahan diri dari melakukan kompulsi (misalnya, mencuci tangan) dalam upaya
untuk menetralisir kecemasan mereka. Sebaliknya, orang muda didorong untuk
menunggu sampai kecemasan mereka turun secara alami, dan kemudian berulang kali
berlatih E/RP sampai kecemasan mereka hilang sama sekali (yaitu, pembiasaan).
Kegiatan E/RP diatur dengan cara bertingkat, sebagaimana dipandu oleh
kepemimpinan, dan dilakukan dalam beberapa sesi dengan terapis dan di antara sesi
sebagai pekerjaan rumah.
Randomised controlled trials (RCT) telah menunjukkan bahwa CBT adalah
terapi yang berkhasiat untuk OCD anak. Terapi ini dikaitkan dengan 40% - 65%
pengurangan gejala dan efektif untuk anak-anak berumur 3 tahun ketika disampaikan
dalam format yang sesuai dengan tahapan perkembangan. Keuntungan yang
didapatkan bertahan lama dan telah terbukti dapat dipertahankan hingga 18 bulan
follow-up. Kabar baiknya, hasil serupa telah diamati di klinik komunitas (contoh
perkumpulan non-penelitian), menunjukkan bahwa protokol CBT efektif dalam
praktek klinis rutin.
Sejalan dengan dasar bukti yang kuat, menurut konsensus internasional, CBT
harus ditawarkan kepada semua orang muda dengan OCD dan harus menjadi
pengobatan lini pertama pada kasus OCD ringan sampai sedang. Dalam kasus yang
lebih parah atau di mana orang-orang muda gagal untuk menanggapi CBT, obat harus
dipertimbangkan selain CBT. RCT telah menunjukkan berbagai SSRI (fluoxetine,
sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram) efektif dalam pengobatan OCD
pediatrik; terjadi sekitar 29%-44% penurunan pada gejala dan tampak ditoleransi
dengan baik dan aman. Beberapa uji coba pengobatan komparatif SSRI yang berbeda
telah dilakukan, sehingga aterdapat sedikit atau tdak ada bukti yang menunjukkan
bahwa salah satu jenis SSRI lebih efektif daripada yang lain. Namun, di Inggris, saat

ini hanya sertraline dan fluvoxamine yang dilisensikan untuk digunakan pada anakanak, dengan sertraline dianjurkan karena profil efek samping yang paling minimal.
Hanya satu studi sampai saat ini yang secara langsung membandingkan
efektivitas CBT terhadap obat SSRI di OCD anak. Studi ini menemukan bahwa CBT
dan sertraline dikaitkan dengan tingkat yang sebanding dalam pengurangan gejala
OCD, tetapi jika CBT digabungkan dengan pengobatan SSRI dikaitkan dengan hasil
yang unggul. Baru-baru ini, kelompok yang sama telah menyelidiki sejauh mana CBT
meningkatkan hasil antara orang-orang muda yang menerima SSRI untuk OCD.
Mereka menemukan bahwa orang yang menerima CBT dibandingkan dengan
manajemen obat saja memiliki hasil yang lebih baik. Hal ini menunjukkan bahwa
kombinasi CBT dan obat-obatan lebih unggul obat sebagai monoterapi pada anak
OCD.

PENGOBATAN OCD RESISTEN

Sebagian dari orang-orang muda dengan OCD tidak berespon dengan CBT ataupun
SSRI, dan bahkan proporsi yang lebih besar berespon tetap terdapat gejala klinis
residual yang signifikan. Sejumlah penelitian telah berusaha untuk mengidentifikasi
prediktor tanggapan pengobatan dalam upaya untuk memahami mekanisme yang
mendasari resistensi pengobatan. Mungkin, sebagian besar perhatian telah diberikan
kepada dampak komorbiditas pada respon pengobatan. Komorbiditas adalah umum di
OCD pediatrik, dimana 80% pertemuan kriteria diagnostik untuk gangguan kejiwaan
tambahan. Meskipun beberapa komorbiditas, seperti gangguan depresi dan
kecemasan, tampaknya tidak mempengaruhi tanggapan terhadap CBT atau SSRI,
orang lain mungkin memiliki mengalaminya. Sebagai contoh, individu dengan
komorbiditas gangguan tic cenderung memiliki respon yang lebih buruk untuk SSRI
tapi merespon dengan baik untuk CBT dibandingkan dengan mereka yang tidak
mengalami gangguan tic. Externalising disorder (gangguan pemberontakan oposisi
dan gangguan perilaku) telah terbukti untuk memperlihatkan respon buruk dari SSRI
dan CBT, dan ada beberapa saran bahwa individu yang mengalami diagnosis ganda
ini akan bermanfaat bila pendekatan pengobatan dimodifikasi, seperti CBT
dikombinasikan dengan parent management training. Demikian pula, telah
disarankan bahwa individu dengan ASD yang kurang menanggapi CBT untuk OCD,
protokol CBTnya harus dimodifikasi.

Anak-anak dengan OCD yang gagal untuk menanggapi suatu program CBT
dan terapi awal SSRI yang diberikan selama minimal 12 minggu pada dosis
maksimum toleransi biasanya harus memiliki uji tambahan setidaknya satu SSRI
lainnya. Obat golongan trisiklik Clomipramine (non-SSRI) dapat menjadi obat yang
berguna untuk kasus resisten di mana dua atau lebih SSRI telah gagal. Ada juga
beberapa bukti RCT pada orang dewasa, dan bukti yang muncul pada anak-anak
mengenai augmentasi obat SSRI dengan dosis rendah dari antagonis dopamin dapat
meningkatkan tingkat respon, sampai dengan 50% dari sebelumnya yang tidak
berespon hingga menunjukkan perbaikan. Namun, studi memiliki hasil variabel, dan
RCT yang baru-baru ini pada orang dewasa yang telah non-responsif terhadap SSRI
menunjukkan bahwa CBT yang berbasis paparan memberikan kualitas yang lebih
mujarab ketimbang augmentasi risperidone. Pesan utama lagi untuk pengobatan pada
anak dengan OCD adalah bahwa mereka harus memiliki akses ke eksposur berbasis
CBT dan augmentasi risperidone adalah pilihan yang kurang menguntungkan.

HARAPAN DI MASA YANG AKAN DATANG

Tantangan klinis utama adalah sosialisasi CBT untuk orang-orang muda dengan
OCD. Sayangnya, sebagian besar penderita OCD gagal untuk mengakses CBT karena
hambatan geografis dan/ atau kekurangan terapis yang terlatih. Dalam beberapa tahun
terakhir, penelitian telah mulai fokus pada pengembangan metode berbasis bukti
untuk meningkatkan ketersediaan, dan akses ke CBT. Pendekatan baru yang
menjanjikan untuk CBT disampaikan melalui telepon atau web-camera dan Internet
CBT dengan masukan terapis minimal. Sementara validasi lebih lanjut diperlukan,
metode ini memiliki potensi untuk pelayanan populasi ini.
Selain upaya untuk menyebarkan perawatan berbasis bukti OCD anak,
penelitian terbaru juga telah difokuskan pada cara-cara meningkatkan CBT untuk
meningkatkan hasil, terutama untuk hal kecil signifikan yang tidak mendapatkan
keuntungan dari protokol CBT yang ada. Misalnya, konflik keluarga dan
menyalahkan orangtua telah terbukti berhubungan dengan kurangnya hasil CBT pada
orang muda dengan OCD dan data menunjukkan bahwa terapi keluarga khusus
ditujukan untuk sebagai tambahan yang efektif untuk CBT dalam keluarga yang hadir
dengan kesulitan-kesulitan ini. Sehubungan dengan perkembangan farmakologi,
dalam beberapa tahun terakhir telah terjadi peningkatan minat dalam penggunaan d-

cycloserine (DCS) sebagai strategi augmentasi potensial untuk CBT pada OCD. DCS
adalah agonis parsial reseptor N-methyl-D-aspartate dan pada studi hewan
ditunjukkan bahwa DCS meningkatkan kepunahan pembelajaran, yang telah
mengangkat pertanyaan apakah DCS bisa menambah keuntungan terapi berbasis
paparan untuk gangguan kecemasan. Namun, temuan-temuan tetap dikombinasikan
dengan beberapa studi yang menunjukkan efek augmentasi dari DCS pada CBT untuk
OCD, tetapi tidak pada yang lain. Perbedaan ini mungkin mencerminkan perbedaan
metodologi antara studi, dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menetapkan nilai
kemungkinan DCS dalam mengobati OCD pada orang muda.

KESIMPULAN
OCD biasanya dimulai pada masa kanak-kanak, dan selain menyebabkan distress
yang signifikan dan gangguan pada anak-anak, OCD dapat bertahan dalam kehidupan
dewasa dimana menurut WHO, OCD masuk ke dalam peringkat sebagai salah satu
penyakit yang paling merusak. Terdapat pedoman nasional untuk penilaian dan
pengobatan OCD. Sebagian besar anak-anak dan remaja akan merespon dengan
remisi penuh atau parsial untuk CBT, yang dapat dikombinasikan dengan SSRI.
Sayangnya, penyediaan memadai CBT terhalang keterbatasan dalam akses ke
perawatan, dan tujuan penelitian saat ini adalah untuk memudahkan akses dan format
ekonomi untuk CBT. Penelitian yang sedang berlangsung ke dalam dasar genetik dan
biologis OCD dan hubungannya dengan infeksi/ autoimunitas juga mungkin saat ini
dapat meningkatkan pemahaman mekanisme dan menawarkan kemungkinan
pengobatan yang baru.

Keterangan:
Kepustakaan diambil dari 57 kepustakaan.