Pajak SMP3 Maliku

DATA PEMBERI KERJA
TAHUN PAJAK
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN
NAMA BENDAHARA (JABATAN)
NPWP INSTANSI / BADAN
ALAMAT INSTANSI / BADAN
NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK
NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK
KOTA
TANGGAL PEMBUATAN SPT
PEKERJAAN
KLU
DATA PEMBERI KERJA

2015
SMPN - 3 MALIKU
BENDAHARA SEKOLAH
JL. SUKAJADI DESA PURWODADI

SITI MASRIFAH, S.Pd
197609232010012004
PULANG PISAU
21032016
PEGAWAI NEGERI SIPIL
No
Nama Pegawai
NIP / NRP
NIK
001 DRS. TATANG
196803191998011001
6211061903670001
002 KILAT, S.Pd
196104181984121007 6211061804610001
003 SULARSO, S.Pd
195801031983021003 6211050301580001
004 SRI NUNUR, S.Pd
195808081985032014 6211054808580002
005 TITIN SUMARNI, S.Pd.K
196606291991032007 6211066906660002
006 MAHRAN, S.Pd
196502111997021002 6211061102650002
007 DRS. SYAHBUDIN
196503241999031004 6211062983650003
008 YURIANAE, S.Pd
197503272005012010 6211066703750002
009 LENSIE, S.Pd
197810172005012010 6211065710780001
010 LIDIAWATI, S.Pd
198202222005012011 6211066202820002
011 INDRIATI, S.Pd
197903122006042007 6211065203790001
012 WIDA ARIYANTI, S.Pd
198401102008012018 6203054110840001
013 SRI MARDIANAWATI, S.Pd
198503042009032005 6211054403850005
014 APRIYANTO, S.Pd
197904182006041011 6211061804790002
015 SITI MASRIFAH, S.Pd
197609292010012004 6211056309760004
016
017
018
019
020
021
022
023
024
025
026
027
028
029
030
031
032
033
034
035
036
037
038
039
040
041
042
043
044
045
046
047
048
049
050
051
052
053
054
055
056
057
058
059
060
061
062
063
064
065
066
067
068
069
070
071
072
073
074
075
076
077
078
079
080
081
082
083
084
085
086
087
088
089
090
091
092
093
094
095
096
097
098
099
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
DATA PEGAWAI
NPWP Pegawai
Alamat Pegawai
Pangkat/Golongan
MALIKU
PEMBINA / IVA
152806089711000
MALIKU
PEMBINA / IVA
145091278711000
PULANG PISAU
PEMBINA / IVA
145091278711001
PULANG PISAU
PEMBINA / IVA
145091302711000
DESA PURWODADI
PEMBINA / IVA
149540015711000
MALIKU
PEMBINA / IVA
149540882711000
DESA PURWODADI
PEMBINA / IVA
145773941711000
KANAMIT
PENATA TK.I / IIID
145771689711000
DESA PURWODADI
PENATA TK.I / IIID
145771697711000
DESA PURWODADI
PENATA TK.I / IIID
145771614711000
DESA PURWODADI
PENATA TK.I / IIID
152806501711000
MANDOMAI
PENATA / IIIC
152806568711000
PULANG PISAU
PENATA / IIIC
149542375711000
DESA PURWODADI
PENATA MUDA TK.I / IIIB
154039432711000
PULANG PISAU
PENATA MUDA TK.I / IIIB
PEGAWAI
Jabatan
Jenis Kelamin
Status
10
Jumlah
Masa
Anak Penghasilan
11
12
KEPALA SEKOLAH
LAKI-LAKI
KAWIN
2 0112
GURU
LAKI-LAKI
KAWIN
1 0112
GURU
LAKI-LAKI
KAWIN
0 0112
GURU
PEREMPUAN
TIDAK KAWIN
0 0112
GURU
PEREMPUAN
KAWIN
1 0112
GURU
LAKI-LAKI
KAWIN
2 0112
GURU
LAKI-LAKI
KAWIN
2 0112
GURU
PEREMPUAN
KAWIN
2 0112
GURU
PEREMPUAN
KAWIN
2 0112
GURU
PEREMPUAN
KAWIN
2 0112
GURU
PEREMPUAN
KAWIN
2 0112
GURU
PEREMPUAN
KAWIN
1 0112
GURU
PEREMPUAN
KAWIN
2 0112
GURU
LAKI-LAKI
TIDAK KAWIN
0 0112
GURU
LAKI-LAKI
KAWIN
0 0112
DATA GAJI 1 (SATU
Tambahan
Gaji 13
Status
Pegawai
Kenaikan
Gaji Berkala
Perubahan
Tunjangan
Struktural /
Fungsional
Bulan Mulai
Perubahan
KGB /
Tunjangan
Gaji Pokok
13
14
15
16
17
18
YA
PENUH
3,715,800
YA
PENUH
4,475,700
YA
PENUH
4,339,000
YA
PENUH
4,206,500
YA
PENUH
4,078,100
YA
PENUH
3,832,800
YA
PENUH
3,715,800
YA
PENUH
3,456,200
YA
PENUH
3,248,300
YA
PENUH
3,248,300
YA
PENUH
3,149,100
YA
PENUH
2,929,100
YA
PENUH
2,929,100
YA
PENUH
2,898,700
YA
PENUH
2,724,400
KENAIKAN GAJI BERKALA DAN

TUNJANGAN STRUKTURAL /
FUNGSIONAL
DATA GAJI 1 (SATU) BULAN
Tunjangan
Struktural /
Fungsional
Tunjangan
Khusus
19
20
560,000
389,000
389,000
389,000
389,000
389,000
389,000
327,000
327,000
327,000
Nilai Kenaikan
Penghasilan tetap Nilai Kenaikan
Tunjangan (selisih
yang terpisah dari KGB (selisih dari
dari Tunjangan
pembayaran gaji gaji pokok lama)
lama)
21
22
23
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM

HAL BENDAHARA PEMBAYAR
BERBEDA)
Penghasilan Neto
PPh Pasal 21
(nomor 15 dari
terutang (nomor
1721 A2
22 dari 1721 A2
bendahara lama) bendahara lama)
24
25
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;

SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN
PENGHASILAN
KOTOR / BRUTO
TARIF
26
27
44,589,600
15%
53,708,400
15%
52,068,000
15%
54,684,500
15%
48,937,200
15%
45,993,600
15%
44,589,600
15%
41,474,400
5%
38,979,600
5%
38,979,600
5%
37,789,200
5%
5%
5%
5%
5%
AN PPH FINAL (UANG MAKAN;

) SELAMA 1 TAHUN
PPH FINAL
JENIS HARTA
28
29
6,688,440
8,056,260
7,810,200
8,202,675
7,340,580
6,899,040
6,688,440
2,073,720
1,948,980
1,948,980
1,889,460
DAFTAR HARTA KE-1
URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)
TAHUN PEROLEHAN
30
31
HARGA PEROLEHAN
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

NOMOR BPKB KENDARAAN)
32
33
150,000,000
730,000,000
200,000,000
120,000,000
200,000,000
550,000,000
200,000,000
100,000,000
180,000,000
150,000,000
150,000,000
150,000,000
150,000,000
100,000,000
120,000,000
DAFTAR HARTA KE-2
JENIS HARTA

34
35
DAFTAR HARTA KE-2
TAHUN PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
36
37

JENIS HARTA
38
39
DAFTAR HARTA KE-3

TAHUN PEROLEHAN
40
41
HARGA PEROLEHAN

42
43
DAFTAR HARTA KE-4
JENIS HARTA

44
45
DAFTAR HARTA KE-4
TAHUN PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
46
47

JENIS HARTA
48
49
DAFTAR HARTA KE-5

TAHUN PEROLEHAN
50
51
HARGA PEROLEHAN

JENIS HUTANG
52
53
54
UTANG BANK / LK
BUKAN BANK
UTANG BANK / LK
BUKAN BANK
UTANG BANK / LK
BUKAN BANK
UTANG BANK / LK
BUKAN BANK
UTANG BANK / LK
BUKAN BANK
UTANG BANK / LK
BUKAN BANK
UTANG BANK / LK
BUKAN BANK
UTANG BANK / LK
BUKAN BANK
UTANG BANK / LK
BUKAN BANK
UTANG BANK / LK
BUKAN BANK
UTANG BANK / LK
BUKAN BANK
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1
NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

PINJAMAN
PINJAMAN
55
56
BRI
MALIKU
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
JENIS HUTANG
57
58
59
75,000,000
BRI
57,000,000
BANK KALTENG
PULANG PISAU
2011
5,000,000
BRI
MALIKU
75,000,000
BRI
MALIKU
150,000,000
BRI
MALIKU
30,000,000
BRI
MALIKU
30,000,000
BRI
MALIKU
40,000,000
MANDIRI
PULANG PISAU
70,000,000
BRI
MALIKU
139,000,000
BRI
MALIKU
73,000,000

PINJAMAN
PINJAMAN
60
61
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
JENIS HUTANG
62
63
64

PINJAMAN
PINJAMAN
65
66
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
JENIS HUTANG
67
68
69

PINJAMAN
PINJAMAN
70
71
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
JENIS HUTANG
72
73
74

PINJAMAN
PINJAMAN
75
76
TAHUN
PEMINJAMAN
JUMLAH
77
78
ANGGOTA KELUARGA KE-1
NAMA
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
79
80
81
YAYAH WARYATI
ISTRI
LILIE
ISTRI
SRI NUNUR
ISTRI
JOHERI ELISON
SUAMI
KAMIL
AK
ANAE
ISTRI
DEUN
SUAMI
DWIJO
SUAMI
AHMADI
SUAMI
YOPI SETIAWAN
SUAMI
PRAMONO SIGIT
SUAMI
LEO NARDI, SE
SUAMI
BAHRIANTO
SUAMI
PEKERJAAN
NAMA
NIK
82
83
84
PNS
LUSIANA AINUN TYAS
PNS
DADUNG
PNS
PNS
CIKA
PELAJAR
PATAN
PNS
DAVID
SWASTA
DEFRIENT DEUNRI
SWASTA
YOAN
SWASTA
NANDA NABILA SAFITRI
SWASTA
YONATHAN
PNS
FAIZ
SWASTA
RAFA PRADYA DINATA
SWASTA
ANTI
GGOTA KELUARGA KE-2
ANGGOT
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
NAMA
85
86
87
AK
PELAJAR
REZA
AK
PELAJAR
AK
PELAJAR
AK
PELAJAR
AK
MAHASISWA
TEDY
AK
PELAJAR
BILL
AK
PELAJAR
CIA
AK
PELAJAR
GILANG MAULANAN
AK
PELAJAR
ELIZABETH
AK
PELAJAR
RAHEL ALEYDA AZZAHRA
AK
PELAJAR
ZAMZAM
AK
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
88
89
90
AK
PELAJAR
AK
PELAJAR
AK
PELAJAR
AK
PELAJAR
AK
PELAJAR
AK
AK
AK
PELAJAR
NAMA
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
91
92
93
PEKERJAAN
NAMA
NIK
94
95
96
GGOTA KELUARGA KE-5
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
97
98
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA;

DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDENTITAS
PERHATIAN
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
1 5
2 8 0
6 5 0
NPWP
NAMA WAJIB PAJAK
W I D A
PEKERJAAN
P E G A W A I
NO. TELEPON
7 1 1
0 0 0
P d
A R I Y A N T I
S .
N E G E R I
S I P I L
STATUS KEWAJIBAN
:
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI
KK
NO. FAKS
HB
BERI TANDA "X" PADA
ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
PH
2 0 1 5
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN
1770 S
SPT PEMBETULAN KE -
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
KLU :
MT
NPWP ISTERI / SUAMI
Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
RUPIAH *)
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
.
1
44,914,865
A. PENGHASILAN NETO
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]
3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)
5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB
44,914,865
C. PPh TERUTANG
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN

YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
K/
44,914,865
7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
TK /
K/I/
42,000,000
8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)
. 8
2,914,000
9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8)
9
[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G:
10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10)
10
11
145,700
D. KREDIT PAJAK
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
13 a.
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
b.
14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
PAJAK BERIKUTNYA
12
145,700
.. 13
14a
(11-12)
PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

a.
PPh PASAL 25
b.
STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak)
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b)
G. LAMPIRAN
145,700
Lampiran huruf d]
14b
15
TGL LUNAS
a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)
16
(13-15)
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
TGL
BLN
THN
16
17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a.
DIRESTITUSIKAN
c.
DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)
b.
DIPERHITUNGKAN DENGAN
UTANG PAJAK
d.
DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
18
18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
a.
PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
b.
Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21
d.
Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
b.
Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29
e.
..
c.
Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
a.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.
WAJIB PAJAK
KUASA
NAMA LENGKAP
W I D A
NPW P
1 5
F.1.1.32.18
TANGGAL
2 1
0 3
TGL
BLN
A R I Y A N T I
2 8 0
6 5 0
2 0 1 6
THN
S . P d
7 1 1
0 0 0
TANDA TANGAN
NPW P
NAMA WAJIB PAJAK
BAGIAN A
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
2
D
0
A
1
N
1
S
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - I
1770 S - I
2 0 1 5
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)
NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)
1. BUNGA
2. ROYALTI
3. SEWA
4. PENGHARGAAN DAN HADIAH
5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA
6. PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN A
JBA
Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)
1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH
2. WARISAN
3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,
PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA
5. BEASISWA
6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C
NO
(1)
1.
JBB
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/
NPWP PEMOTONG/
PEMUNGUT PAJAK
PEMUNGUT PAJAK
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
0...-.
1.2-12.1400000012
21/03/2016
PPh PASAL 21
BENDAHARA SEKOLAH
BUKTI PEMOTONGAN/
PEMUNGUTAN
NOMOR
TANGGAL
JENIS PAJAK :
PPh PASAL 21/
22/23/24/26/DTP*
JUMLAH PPh YANG

DIPOTONG / DIPUNGUT
(7)
145,700
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN C
145,700
JBC
Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir

Induk 1770 S Bagian D angka 12
Catatan :
- DTP : Ditanggung Pemerintah
*)
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-I
1770 S - II
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
NPWP
NAMA WAJIB PAJAK
BAGIAN A
NO.
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - II
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

HARTA PADA AKHIR TAHUN
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
2
D
0
A
1
N
7
I
1
S
PPh TERUTANG
(Rupiah)
(2)
(Rupiah)
(3)
1.
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT

BERHARGA NEGARA
2.
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI
3.
PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK
4.
HADIAH UNDIAN
5.
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
6.
HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD
7.
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
8.
SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN
9.
BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

SERAH
10.
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI

KEPADA ANGGOTA KOPERASI
11.
PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
SUMBER/JENIS PENGHASILAN
PENGHASILAN BRUTO
(1)
(4)
12. DIVIDEN
13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA
14.
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B
JBA
HARTA PADA AKHIR TAHUN
NO.
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN
PEROLEHAN
HARGA PEROLEHAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
KETERANGAN
(Rupiah)
(6)
1.
150,000,000
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C
NO.
KODE
UTANG
(1)
(2)
101
JBB
150,000,000
: KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NAMA PEMBERI PINJAMAN
(3)
MANDIRI
ALAMAT
TAHUN
PEMBERI PINJAMAN
(4)
PEMINJAMAN
(5)
JUMLAH
(6)
PULANG PISAU
70,000,000
2
3
4
5
dst
JUMLAH BAGIAN C
BAGIAN D
JBC
70,000,000
: DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NO.
NAMA
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
PNS
PRAMONO SIGIT
SUAMI
FAIZ
AK
PEKERJAAN
3
4
5
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-II
area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL)
FORMULIR 1721 - VII

Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
NOMOR :
H.01
1 . 4
12
15
00000012
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
15.280.650.1
1. NPWP
A.01
2. NAMA
A.03
WIDA ARIYANTI, S.Pd
3. ALAMAT :
A.04
MANDOMAI
711
000
2. NIK / NO. PASPOR :
A.02
6203054110840001
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
21
KODE OBJEK PAJAK
JUMLAH
PENGHASILAN BRUTO
(Rp)
TARIF
(%)
PPh DIPOTONG
(RP)
(1)
(2)
(3)
(4)
402
01
5%
C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP :
C.01
2. NAMA :
C.02
0...
SITI MASRIFAH, S.Pd
3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.03
21
03
2016
[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01
2. 21-401-02
3. 21-402-01
4. 21-499-99
Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
NOMOR :
H.01
2 -
15
H.03
SMPN - 3 MALIKU
NAMA
BENDAHARA
H.04
BENDAHARA SEKOLAH
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]
00000012
NPWP
BENDAHARA :
NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN :
12
FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
01
H.02
12
H.05
0...
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP
2. NIP/
NRP
15.280.650.1-711.000
6. JENIS KELAMIN :
198401102008012018
7. NIK
WIDA ARIYANTI, S.Pd
8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
A.01
: A.02
3. NAMA
A.03
4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
5. ALAMAT
PENATA
IIIC
A.05
MANDOMAI
: A.06
TK /
A.10
9. NAMA JABATAN
A.09
PEREMPUAN
6203054110840001
A.09
K/
LAKI-LAKI
A.07
A.11
HB /
A.12
GURU
A.13
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN
KODE OBJEK PAJAK
21-100-01
JUMLAH (Rp)
21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1.
GAJI POKOK/PENSIUN
2.
TUNJANGAN ISTERI
3.
TUNJANGAN ANAK
38,078,300
3,807,830
761,566
42,647,696
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
4,251,000
7. TUNJANGAN BERAS
2,511,360
-
8. TUNJANGAN KHUSUS
9.
1,134
TUNJANGAN LAIN-LAIN
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
49,411,190
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN
2,470,559
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT
2,025,766
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)
4,496,325
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
44,914,865
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA

17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)
44,914,865
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
42,000,000
2,914,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)
145,700
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
145,700
22. PPh PASAL 21 TERUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
145,700
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
C. PEGAWAI TERSEBUT :
C.01
DIPINDAHKAN
PINDAHAN
C.02
BARU
C.03
C.04
D. TANDA TANGAN BENDAHARA
1. NPWP
: D.01
0...
2. NAMA
: D.02
SITI MASRIFAH, S.Pd
4. TANGGAL & TANDA TANGAN

D.04
21
03
[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03
197609232010012004
2016
PENSIUN
STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI

1770 SS
IDENTITAS
PAJAK PENGHASILAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
2 0 1 5
DIISI OLEH PETUGAS KPP
BARCODE DITEMPEL DISINI
ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

BERI TANDA 'X' PADA
WAJIB PAJAK
H.03
SPT TAHUNAN
PERHATIAN :
TAHUN PAJAK
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP
I.01
NAMA WAJIB PAJAK
I.02
SPT PEMBETULAN KE
H.01
H.02
- .
15.280.650.1
711
000
WIDA ARIYANTI, S.Pd
Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal
A. PAJAK PENGHASILAN
1
2
Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya
Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
TK/
Penghasilan Tidak Kena Pajak
K/
A.03
A.04
K/I/
A.05
A.01
49,411,190
A.02
4,496,325
A.06
42,000,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)
Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 )
A.07
2,914,000
Pajak Penghasilan Terutang
A.08
145,700
Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain
A.09
145,700
A.12
a.
A.10
Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *
b.
A.11
Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong
(5-6)
B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK
8
Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final
B.01
Pajak Penghasilan Final Terutang
B.02
10
B.03
11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak
11
C.01
150,000,000
12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak
12
C.02
70,000,000
10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.
P.01
21
dd
03
mm
2016
yyyy
TANDA TANGAN
* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3

Pajak SMP3 Maliku

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pajak SMP3 Maliku

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PEMBERI KERJA

DATA PEMBERI KERJA

JL. SUKAJADI DESA PURWODADI

001 DRS. TATANG

002 KILAT, S.Pd

003 SULARSO, S.Pd

004 SRI NUNUR, S.Pd

005 TITIN SUMARNI, S.Pd.K

006 MAHRAN, S.Pd

007 DRS. SYAHBUDIN

008 YURIANAE, S.Pd

009 LENSIE, S.Pd

010 LIDIAWATI, S.Pd

011 INDRIATI, S.Pd

012 WIDA ARIYANTI, S.Pd

013 SRI MARDIANAWATI, S.Pd

014 APRIYANTO, S.Pd

015 SITI MASRIFAH, S.Pd

PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID

PENATA TK.I / IIID

PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA TK.I / IIIB

DATA GAJI 1 (SATU

KENAIKAN GAJI BERKALA DAN

DATA GAJI 1 (SATU) BULAN

KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;

AN PPH FINAL (UANG MAKAN;

DAFTAR HARTA KE-1

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

DAFTAR HARTA KE-2

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

DAFTAR HARTA KE-2

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

DAFTAR HARTA KE-3

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

DAFTAR HARTA KE-4

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

DAFTAR HARTA KE-4

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

DAFTAR HARTA KE-5

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-2

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-3

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-4

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-5

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

ANGGOTA KELUARGA KE-1

ANGGOTA KELUARGA KE-2

LUSIANA AINUN TYAS

NANDA NABILA SAFITRI

RAFA PRADYA DINATA

GGOTA KELUARGA KE-2