Hal 2/2

For
mul
ir 2

Anak Kedua :
1 NIK / KITAS / KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar

Rp.

1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1
1111111111
1111111111
1 = Laki-laki, 2 = Perempuan

II
1
1
II
Kelas Rawat
1 1

NPWP

6 Nomor Passport
7 No. Polls Asuransi Kesehatan
8 Nama Perusahaan Asuransi
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Name Faskes Dokter

Gigi

1 1 1
1 1 1
1

1 1
1 1 II 1
Kode Faskes
1 1 IKode Faskes
1
1 1

psi jika rnerniiiki polls asuransi keseha tan

1 1 1

IIII
Anak Ketiga:
1 N1K KITAS KITAP
2 Mama

1 1 1
1

5 Jumlah luran yang dibayar

Rp
6 Nomor Passport
7 No. Polls Asuransi Kesehatan
8 Nama Perusahaan Asuransi
9 Name Faskes Tingkat Pertama
10 Name Faskes Dokter Gigi

1 1 1 1 1 1 1
JJ
1
111111111
1
111111111
1
1 = Laki-laki; 2 = Perempuan

II
II
1

kesehatan
1 1 1
1
1 1 1
1
1 1 1
1

osi as memiliki polls asuransi

1 1
Kode Faskes
Kode Faskes I

NPWP
Isilah dengan huruf kapital dan
mudah dibaca

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

IIIIII
IIiII
1
I I-I 1 1 1
1 1 1 1 1 1
II
Kelas Rawat : I I1. Kelas I, 2.
Kelas II, 3. Kelas III

3 Tempat dan Tanggal Lahir

4 Jenis Kelamin

1
1 1 11
1
1 1 1
1 1- 1 1 1
1
1 1 1
1. Kelas I, 2. Kelas II, 3. Kelas Ill
1
1 1 1
iainnya)
1 1 1 1 1 1

lainnya)

1
1
1
1
1
l
I

Yang

benanda tangan dibawah ini benanggung jamb secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Foto

Foto

Pe
se
rt

a
tsteri/Suami
Ukuran 3 x 4 cm
x4 crn

Ukuran 3

Tanda Tangan
Peserta
Fatty

Anak ke 1
Ukuran3 x 4 cm
cm

Foto
Anakke 2
Ukuran 3 x4

Foto
A
n
a
k
k
e
3
U
k
u
ra
n
3
x
4
c
m

201