Sumenep,

Nomor
Lampiran

Januari 2016

: 08/DTE-SMP/I/2016
: 1 ( satu ) berkas

Kepada Yth.
Kepala Dinas PU. Cipta Karya dan Tata Ruang
Kabupaten Sumenep
Di
SUMENEP
Perihal

: Permohonan Penerbitan Kartu Penanggung Jawab Teknis

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Kartu Penanggung Jawab
Teknis atas nama USMAN MAULANA yang bekerja pada Badan Usaha Jasa
Konstruksi Teknis atas nama CV. DUA TIGA EMPAT di Kabupaten Sumenep Propinsi
Jawa Timur.
Bersama ini kami lampirkan persyaratan persyaratan sebagai berikut :
1. Rekaman Sertifikat Keahlian ( SKA ) dan/ atau Sertifikat Ketrampilan ( SKT ) yang
telah diregistrasi oleh LPJK;
2. Menyerahkan rekaman ijazah;
3. Menyerahkan rekaman KTP;
4. Surat Pernyataan Pengikatan Diri Tenaga Ahli/ Terampil dengan Badan Usaha
Jasa Konstruksi dan mengetahui Penanggung jawab Utama Badan Usaha ( PJUBU ) dilampiri Sertifikat Badan Usaha ( SBU ).
5. Pas Photo Penanggung Jawab Badan Teknis ukuran 3 x 4 cm, 2 lembar;
berwarna.
Demikian permohonan kami, dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui
CV. DUA TIGA EMPAT

Pemohon

USMAN MAULANA
Penanggung Jawab Badan Usaha

USMAN MAULANA
Penanggung Jawab Teknis Badan Usaha

SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN DIRI

PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA JASA KONSTRUKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: USMAN MAULANA

Tempat dan tanggal lahir

: Sumenep, 02-04-1971

Alamat
Telepon

: Jl. Arya Wiraraja I Kolor

Kab. Sumenep
:-

Email

:-

Tahun Lulus

: 2008

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara teknis mempunyai kapasitas sebagai PENANGGUNG JAWAB
TEKNIK BADAN USAHA JASA KONSTRUKSI;
2. Saya bukan sebagai PNS/ TNI/ POLRI;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/
atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Mengetahui
CV. DUA TIGA EMPAT

Pemohon

USMAN MAULANA
Penanggung Jawab Badan Usaha

USMAN MAULANA
Penanggung Jawab Teknis Badan Usaha

Sumenep,
Nomor
Lampiran

Januari 2016

: 07/DTE-SMP/I/2016
: 1 ( satu ) berkas

Kepada Yth.
Kepala Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota
Sumenep
Di
SUMENEP
Perihal

: Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi ( IUJK ) Nasional

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa
Konstruksi (IUJK) Nasional yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi untuk :
1. Permohonan Izin Baru
2. Memperpanjang Izin Usaha
3. Mengubah Data
Di Kabupaten/ Kota Sumenep Provinsi Jawa Timur untuk klasifikasi pekerjaan sebagai
berikut :
NO
1

3
4

KLASIFIKASI
NOMOR
SUB KLASIFIKASI
KODE
SI003
Jasa Pelaksana untuk
Konstruksi Jalan
Raya(kecuali Jalan
Layang), Jalan, Rel
Kereta Api, dan
Landasan pacu
SI001
Bandara
Jasa Pelaksana untuk
Konstruksi Saluran Air,
pelabuhan, Dam, dan
Prasarana Sumber
BG007
Daya Air lainnya
Jasa Pelaksana untuk
Konstruksi Bangunan
BG009
Pendidikan
Jasa Pelaksana untuk
Konstruksi Bangunan
Gedung Lainnya

KUALIFIKA
SI
K1

KEMAMPUAN DASAR
TAHUN
NILAI(Juta Rp)

K1

K1
K1

Bersama ini kami lampirkan persyaratan persyaratan sebagai berikut :

1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha;
2. Rekaman Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir;
3. Rekaman Sertifikat Keahlian ( SKA ) dan/ atau Sertifikat Keterampilan ( SKT )
dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha;
4. Rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknis Badan Usaha;
5. Surat Pernyataan Pengikatan Diri SPPJT dan Penanggung Jawab BUJK;
6. Copy NPWP;
7. Copy Domisili Perusahaan;
8. Copy IMB Kantor;

9. Copy KTP dan Ijazah Penanggung Jawab Perusahaan;

10. Copy KTP dan Ijazah Tenaga Teknik atau SKT/ SKA;
11. Copy KTP dan Ijazah Tenaga Non Teknik
12. Peta Lokasi Kantor dan Foto Kantor
13. Copy Pengalaman Kerja Perusahaan
14. Pas Foto berwarna PJT Badan Usaha 3 x 4= 2 lbr
15. Pas Foto berwarna PJBU 4 x 6 = 2 lbr
Demikian permohonan kami, dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih
Mengetahui
CV. DUA TIGA EMPAT

USMAN MAULANA
Penanggung Jawab Badan Usaha

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Telepon Kantor
Jabatan Dalam Perusahaan

:
:
:
:
:

USMAN MAULANA
CV. DUA TIGA EMPAT
Jl. Arya Wiraraja I Kolor Sumenep
087 750 123 122
Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Alamat Perusahaan adalah benar
2. Perusahaan tidak dalam pengawasan Pengadilan
3. Tidak dalam kondisi pailit
4. Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
5. Pimpinan Perusahaan tidak menjalani sanksi pidana secara hukum
6. Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam atau daftar sanksi
7. Persyaratan IUJK ini adalah benar dan sanggup dikenakan sanksi apabila
ternyata dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau palsu.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun.

Sumenep,
Januari 2016
CV. DUA TIGA EMPAT

USMAN MAULANA
Direktur