TANTANGAN BP, RB, KLINIK

DI ERA BPJS KESEHATAN

dr. Zoni Anwar Tanjung

KaDept Manajemen Pelayanan Kesehatan
BPJS Kesehatan Divisi Regional I ( Sumut & Aceh )

www.bpjs-kesehatan.go.

I
PENGANTAR

Dasar Hukum

UU No.40 Tahun 2004 (Tentang SJSN)

UU No.24 Tahun 2011 (Tentang BPJS)
PP No.101 Tahun 2012 (Tentang PBI)
Perpres No.12 Tahun 2013(Tentang Jaminan Kes)
Perpres No. 111 Tahun 2013 (Perubahan Perpres
No.12)
Permenkes No.71 Tahun 2013(Pelkes)
Permenkes No.69 Tahun 2013 (Tarif Faskes)
Kepmenkes No.455 Tahun 2013 (Assosiasi Faskes )
SE Menkes No.31 Tahun 2014 (Pelaksanaan standar
tarif pada Faskes).
SE Menkes No.32 Tahun 2014(Pelaksanaan Pelkes
pada Faskes).

II
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat
pelayanan kesehatan yang mencakup:

lanjutan,

meliputi

+ Pelayanan Kesehatan Lain

yang ditetapkan oleh Menteri

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
Dijamin
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang
tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam
keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu
lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat
dan/atau alkohol;
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
www.bpjs-

Lanjutan...
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional,
termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi
kesehatan (health technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan
sebagai percobaan (eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan
yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
www.bpjs-

III
PENDAFTARAN DAN MUTASI
PESERTA DI FKTP

Peserta

Alur Pelayanan
Kesehatan
FKTP

Kegawatdaruratan

Rujuk/Rujuk
Balik

Rumah Sakit
Kapitas
i
Klaim

Kantor Cabang
BPJS Kesehatan

SETIAP PESERTA WAJIB TERDAFTAR DI SATU

FKTP
SETIAP PESERTA BERHAK UNTUK MEMILIH
TERDAFTAR DI FKTP MANA PUN

PERPINDAHAN PESERTA DAN KAPITASI

BERDASARKAN KEINGINAN PESERTA
DIBUKTIKAN DENGAN DAFTAR ISIAN PESERTA
DAPAT PINDAH KE FASKES LAINYA SETELAH 3
BULAN
JIKA PESERTA MUTASI PADA TANGGAL 1 SD 31 BULAN BERJALAN,
MAKA:
PESERTA BERHAK MENDAPATKAN PELAYANAN DI FKTP YANG
BARU PADA BULAN BERIKUTNYA
KAPITASI ATAS PESERTA YANG MUTASI TERSEBUT AKAN
DIBAYARKAN DI FKTP YANG BARU PADA BULAN BERIKUTNYA
INFORMASI PESERTA TERDAFTAR (TERMASUK MUTASI):
DIINFORMASIKAN KEPADA FKTP MELALUI EMAIL/SURAT/CD PER
BULAN PADA SAAT PEMBAYARAN KAPITASI
DAPAT DIAKSES DI APLIKASI P-CARE BPJS KESEHATAN OLEH
MASING-MASING FKTP

Cakupan Pelayanan
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun
2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia

Tingkat Kemampuan 4A:

mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan
secara mandiri dan tuntas
Tingkat Kemampuan 4A.
Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

144 Jenis
Penyakit

STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA

(Perkonsil No 11 Tahun 2012)
NO

SISTEM TUBUH MANUSIA

DAFTAR
PENYAKIT

TINGKAT KEMAMPUAN
1

3A

3B

4A

Sistem Saraf

73

22

18

19

Psikiatri

52

28

21

Indera

104

44

30

23

Respirasi

46

11

12

Kardiovaskular

41

15

GIT

83

32

17

19

Ginjal dan sal. Kemih

40

19

Reproduksi

99

11

41

16

19

12

Endokrin metabolik

33

10

Hematoimunologi

35

14

11

Muskuloskeletal

38

14

13

12

Sist Kulit dan Integumen

79

13

13

45

13

Forensik dan Medikolegal

13

736

70

261

164

97

144

TOTAL

SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN

PRIMER

Meskipun penyakit termasuk dalam tingkat

kemampuan 4A (144 jenis penyakit), tetapi dapat
dirujuk ke Faskes tingkat lanjutan dengan
mempertimbangkan kondisi:
T :Time lama perjalanan penyakit
A : Age umur pasien
C : Complication komplikasi dari
penyakitnya, tingkatan kesulitan
C : Comorbidity ada/tidaknya penyakit
penyerta

BUKU PEDOMAN PELAYANAN

DOKTER DI LAYANAN PRIMER

Panduan Praktik Klinis

Dokter di fasilitas
pelayanan primer

Panduan Penataan klinis

berdasarkan simpton pd
layanan primer

Panduan ketrampilan
klinis Dokter Payanan
Primer

Pedoman Pelayanan
Dokter di Layanan
Primer
Sumber: Materi BUK Dasar

IV
SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI

KAPITASI
APA DASARNYA?
PERPRES 12/2013 PASAL 39 (1)
BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah
Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

BERAPA BESARANNYA?
PERMENKES 69/2013 LAMPIRAN I
Puskesmas
: Rp 3.000 Rp
6.000
RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktik Dokter dan Faskes yang setara : Rp
PENENTUAN BESARAN
8.000 BAGAIMANA
Rp 10.000
Praktik Dokter GigiKAPITASI DI FKTP ?
: Rp 2.000

BERDASARKAN KESEPAKATAN DENGAN ASOSIASI FASKES (ADINKES

DAN PKFI) SESUAI KEPMENKES 455 TAHUN 2013
BERDASARKAN HASIL KREDENSIALING KETERSEDIAAN DOKTER
UMUM DAN DOKTER GIGI DI FKTP

TIM PENENTU BESARAN KAPITASI

OUTPUT:

BESARAN
KAPITASI
SESUAI
PERMENKES
69/2013

MENGAPA KAPITASI?
MEMBERIKAN KEPASTIAN ANGGARAN KEPADA FKTP
MENDORONG FKTP UNTUK MELAKUKAN UPAYA
PROMOTIF PREVENTIF SEHINGGA TARAF KESEHATAN
PESERTA MENINGKAT
MENDORONG FKTP UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN
KESEHATAN YANG EFEKTIF DAN EFISIEN

PERBEDAAN KAPITASI DENGAN TARIF PADA

PASIEN UMUM (FEE FOR SERVICE)
TARIF FEE FOR SERVICE
BESARANNYA DITENTUKAN
BERDASARKAN SUMBER
DAYA YANG DIPAKAI PER
TINDAKAN/PENANGANAN.
Contoh tarif pemeriksaan
GDS Rp 10,000 terdiri dari
harga reagen Rp 5.000, jasa
medis Rp 2.500, biaya
sarana Rp 2.000 dan
administrasi Rp 500,-.
DIBAYARKAN SETELAH
PUSKESMAS MEMBERIKAN
PELAYANAN
HANYA DIBAYARKAN JIKA
PASIEN MENDAPATKAN
PELAYANAN.

KAPITASI
BESARANNYA DITENTUKAN
BERDASARKAN SUMBER DAYA
YANG DIPAKAI PER
TINDAKAN/PELAYANAN DAN
DISESUAIKAN DENGAN ANGKA
PEMANFAATAN (UTILISASI)
(DARI DATA SURVEY
NASIONAL)
DIBAYARKAN SEBELUM
PUSKESMAS MEMBERIKAN
PELAYANAN (PRAUPAYA)
TETAP DIBAYARKAN
WALAUPUN TIDAK ADA
KUNJUNGAN (POPULASI SEHAT)

KAPITASI
KAPAN DIBAYAR?
Sistem pembayaran dimana biaya pelayanan kesehatan dibayar sebelum
pelayanan kesehatan diberikan, paling lambat tanggal 15 bulan berjalan.

BERAPA DIBAYAR?
Dibayar berdasarkan jumlah peserta terdaftar per bulan
Tidak dibayar berdasarkan jumlah peserta yang sakit

CONTOH:
Puskesmas Madantika memiliki peserta JKN yang terdaftar
sebanyak 10.000 orang.
Besaran kapitasi Puskesmas Madantika adalah Rp 6.000,per jiwa.
Jumlah kunjungan di Puskemas Madantika sebanyak 500
orang/bulan
Kapitasi yang dibayarkan kepada Puskesmas Madantika
adalah
= jumlah peserta x besaran kapitasi
= 10.000 orang x Rp 6.000,-

CONTOH:
BERAPA BIAYA PER KUNJUNGAN DI PUSKESMAS MADANTIKA
TERSEBUT?

MAKIN RENDAH JUMLAH PESERTA YANG SAKIT

(BERKUNJUNG KE PUSKESMAS) MAKIN TINGGI UNIT
COST
MAKIN TINGGI TARAF KESEHATAN MASYARAKAT, MAKIN
TINGGI SURPLUS (KEUNTUNGAN) BUAT PUSKESMAS

KOMPONEN KAPITASI
1. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi
pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan
pemberian surat rujukan ke faskes lanjutan untuk
penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes tingkat
pertama;
2. Pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan
penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar,
keluarga berencana, skrining kesehatan
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
4. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi
5. Upaya penyembuhan terhadap efek samping
kontrasepsi
6. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun

KOMPONEN KAPITASI

Lanjuta
6. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
n..
pertama:

pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah

tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit,
golongan darah, laju endap darah, malaria),
urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit,
eritrosit),
feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing),
gula darah sewaktu (kecuali untuk peserta PRB dibayar FFS)

9. Pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di

faskes tingkat pertama
10. Pelayanan rujuk balik dari faskes lanjutan
11. Pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis)
12. Menjalankan 4 Fungsi Pelayanan Primer yaitu First Contact (kontak
pertama), Continuity (pelayanan berkelanjutan), Comprehensiveness
(pelayanan paripurna) dan Coordination (koordinasi pelayanan)

APA PERAN FKTP

SUPAYA SISTEM KAPITASI OPTIMAL?

V
PENGELOLAAN NON KAPITASI
DI FKTP
DI ERA JKN

TARIF KAPITASI

Tarif kapitasi merupakan rentang nilai yang

besarannya untuk setiap Fasilitas kesehatan
Tingkat Pertama ditetapkan berdasarkan
seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh
BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
Tarif kapitasi diberlakukan bagi Faskes
tingkat
Pertama
yang
melaksanakan
pelayanan kesehatan komprehensif kepada
Peserta Program Jaminan kesehatan berupa
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP).

www.bpjs-

TARIF NON KAPITASI

Tarif Non Kapitasi merupakan Nilai Besaran

yang sama bagi seluruh faskes tingkat
pertama yang melaksanakan pelayanan
kesehatan kepada peserta Program Jaminan
Kesehatan berupa :
a.Rawat Inap Tingkat Pertama
b.Pelayanan Ambulans
c.Pelayanan Obat Rujuk Balik
d.Pelayanan Kebidanan dan Neonatal
e.Pelayanan Skrining Kesehatan Tertentu

www.bpjs-

TARIF NON KAPITASI

Pelayanan Kebidanan dan Neonatal :

1.Pemeriksaan ANC
2.Persalinan pervaginam normal
3.Penanganan perdarahan paska keguguran,
persalinan
pervaginam
dengan
tindakan
emergensi dasar
4.Pemeriksaan PNC/ Neonatus
5.Pelayanan tindakan paska persalinan (misal
plasenta manual)
6.Pelayanan
pra
rujukan
pada
komplikasi
kebidanan dan neonatal
7.Pelayanan KB pemasangan :
a. IUD/ Implant
b. Suntik
8. Penanganan komplikasi KB paska persalinan

www.bpjs-

Persalinan dan Pelayanan

Kebidanan & Neonatal
di Faskes Tingkat Pertama
No

Berdasarkan Permenkes nomor : 69

Jenis Pelayanan
(Rp)
TahunTarif
2013

Pemeriksaan ANC

25.000

Persalinan Pervaginam Normal

600.000

Penanganan perdarahan paska

keguguran, persalinan pervaginam
dengan tindakan emergensi dasar

750.000

Pemeriksaan PNC/neonatus

25.000

Pelayanan tindakan paska persalinan

(mis. placenta manual)

175.000

Pelayanan pra rujukan pada komplikasi

kebidanan dan neonatal

125.000

Pelayanan KB pemasangan:
- IUD/Implant
- Suntik

Penanganan komplikasi KB paska

persalinan

100.000
15.000
125.000

Ketentuan Pelayanan Kebidanan & Neonatal

a. Pelayanan nomor 1,4,7 di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (Puskesmas, RS Kelas D Pratama,
klinik pratama, atau fasilitas kesehatan yang
setara):
1) Pelayanan 1,4,7 oleh bidan di dalam gedung atau
menggunakan sarana Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (Puskesmas, RS Kelas D Pratama, klinik
pratama, atau fasilitas kesehatan yang setara) maka
pembayarannya sudah termasuk dalam kapitasi
2) Pelayanan 1,4,7 oleh bidan jejaring di luar gedung atau
tidak menggunakan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(Puskesmas, RS Kelas D Pratama, klinik pratama, atau
fasilitas kesehatan yang setara) maka pembayarannya
adalah fee for service dan penagihannya melalui faskes
tingkat pertamanya.
36

Lanjutan.
b. Pelayanan nomor 1,4,7 di dokter praktek
tingkat pertama yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
1) Pelayanan 1,4,7 oleh dokter praktek tingkat
pertama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
maka pembayarannya sudah termasuk dalam
kapitasi
2) Pelayanan 1,4,7 oleh bidan jejaring dokter praktek
tingkat pertama yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan maka pembayarannya adalah fee for
service dan penagihannya melalui faskes tingkat
pertamanya.
37

TANTANGAN BP, RB, KLINIK

PADA PELAKSANAAN JKN
Peserta bebas memilih Faskes , sehingga
masing-masing Faskes harus memberikan
pelayanan yang optimal untuk menghadapi
persaingan.
Promosi dari masing-masing Faskes,
meningkatkan sarana dan prasarana medis
untuk menjaga mutu pelayanan.

TANTANGAN PELAKSANAAN JKN

Sosialisasi ke seluruh pihak terkait dan
masyarakat tentang JKN
Distribusi tenaga kesehatan yang merata di
daerah remote area dan urban untuk
menjamin portabilitas pelayanan.
Standardisasi kompetensi tenaga
kesehatan, fasilitas kesehatan dan
pelayanan medik untuk memberikan
pelayanan kesehatan bermutu.

VII
HARAPAN BPJS KESEHATAN

HARAPAN BPJS KESEHATAN

1. DANA KAPITASI JKN DIMANFAATKAN SEBESARBESARNYA UNTUK PENINGKATAN MUTU:
a) MUTU PELAYANAN MEDIS
b) MUTU PELAYANAN NON MEDIS
c) MUTU DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
2. FKTP BERKOMITMEN UNTUK MENGUATKAN FUNGSI
PELAYANAN PRIMER
3. DUKUNGAN DAN KERJA SAMA SEMUA PIHAK UNTUK
IKUT SERTA MENSOSIALISASIKAN PROGRAM JKN
KEPADA SELURUH MASYARAKAT
4. DUKUNGAN DAN KERJA SAMA SEMUA PIHAK DALAM
PEMBANGUNAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
YANG BERMUTU

TERIMA KASIH