BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS :
Nur Afika Putri/ 717459/ perempuan
BBL
: 3,5 kg
PBL
: 48cm
Alamat
: Sidrap
Tlp
: 085299453442
Lahir tanggal
: 7-1-2014
Bangsa/suku
: bugis
Cukup /Kurang Bulan : cukup bulan
Di puskesmas
: rumah sakit
Ditolong oleh
: dokter
Agama
: islam
RIWAYAT PENYAKIT :
Riwayat penyakit diberikan oleh : ibu penderita
Lamanya penyakit : 1 bulan
KU: Anak tampak kurus
AT : Diperhatikan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, disertai penurunan berat badan.
Batuk berlendir ada dialami sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.
Tidak sesak, tidak demam, tidak kejang, tidak muntah
Anak malas makan dan minum
Buang Air Besar: Biasa, warna kuning
Buang Air Kecil: Lancar, warna kuning
Mengamati tangan: lupa

Satu suku kata: belum

Meraih benda: belum

Menunjuk satu gambar : belum

Tengkurap sendiri : belum

Gigi pertama: 5 bulan

MAKANAN :susu formula

ASI : tidak pernah

STATUS IMUNISASI
BCG

BELUM
PERNAH

TIDAK
TAHU

Hep. B
POLIO
DPT
CAMPAK
HIB
IPD/PNEUMOKOKUS
VARICELLA
THYPOID
LAIN-LAIN

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA :

Difteri (Tidak Pernah)

Gastro Enteritis (Tidak Pernah)

Tetanus (Tidak Pernah)

Varicella (Tidak Pernah)

Pertusis (Tidak Pernah)

Kejang (Tidak Pernah)

Demam Typhoid (Tidak Pernah)

Hepatitis (Tidak Pernah)

TBC (Tidak Pernah)

Morbilli (Tidak Pernah)

Asma Bronchial (Tidak Pernah)

Malaria (Tidak Pernah)

Ikterus Neonatorum(Tidak Pernah)

Lain-lain(Tidak Pernah)

Diare (Pernah)

Anak (ke 5 dari 5 anak)

Keguguran (-) kali

No.
1.

Sex
Laki-laki

Umur
14-8-2003

Sehat/Sakit Apa
Sehat

2.

Laki-laki

11-3-2006

Sehat

3.

Perempuan

30-12-2008

Meninggal

4.

Laki-laki

27-3-2010

Sehat

5.

Perempuan 7-1-2014
AYAH

Penderita
IBU

Nama

: Jumawan

Nama

: Hj. Fatmawati

Tgl lahir

: 27-10-1972

Tgl lahir

: 16-8-1984

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMA

Pendidikan : SMA
KESEHATAN
Ayah
: Sehat
Ibu

: Sehat

Keluarga Lain : Sehat

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA

RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

Sex: Perempuan

Anak Perempuan 1 tahun 6 bulan masuk

rumah sakit dengan keluhan utama anak
tampak kurus. Diperhatikan sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit, disertai
penurunan berat badan. Ada batuk berlendir
dialami sejak 7 hari sebelum masuk rumah
sakit.tidak sesak, tidak demam dan kejang,

BB: 3,7 kg
TB: 63,5 cm
Lingkar Lengan Atas: 8,5 cm
Lingkar Kepala : 34,5 cm
Lingkar Dada: 39,5 cm

Lingkar Perut: 36,6 cm

KU:Sakit berat/Gizi buruk/GCS15 (E4M6V5)

TD: 90/ 60 mmHg
N : 76 x/mnt
P : 28 x/mnt
S : 36,6oC

tidak muntah. Anak malas makan dan minum.

BAB:biasa,kuning. BAK:
lancar,kuning.Riwayat diopname di RSWS 1
bulan yang lalu selama 9 hari dengan diagnosa
Ensephalopaty+Community Acquired
Pneumonia+Nutritional Marasmus.

DIAGNOSA KERJA:
Pucat : tidak ada Sianosis : tidak ada
Tonus : normal
Ikterus : tidak ada Turgor : baik
Edema : tidak ada
Kepala
: mikrosefal
Muka
: simetris kiri dengan kanan
Rambut
: hitam, lurus, sukar tercabut
Ubun-ubun besar : sudah menutup
Telinga
: otorhe tidak ada
Mata
: cekung tidak ada
Hidung
: rhinorea tidak ada
Bibir
: kering tidak ada
Lidah
: kotor tidak ada
Mulut
:stomatitis tidak ada Caries : tidak ada
Leher
: kaku kuduk tidak ada
Kulit
: scar BCG ada
Gigi
: belum ada
Tenggorok : tidak hiperemis
Tonsil
: T1 T1 tidak hiperemis
Thoraks
Ada iga gambang
Bentuk : simetris kiri dengan kanan
Payudara : tidak ada kelainan
Jantung
Ictuscordis
Batas kiri
Batas kanan
Batas atas
Irama

: tidaktampak
: linea midklavikularis kiri
: linea parasternalis kanan
: ICS III kiri
: BJ I/II murni, reguler

1. Nutrisional marasmus
2. Cerebral Palsy
3. Infeksi Saluran Pernapasan Akut

Paru
PP: sela iga kiri sama dengan kanan
PR: batas paru hepar ICS VI kanan
batas paru kanan belakang V Th. IX
batas paru kiri belakang V Th XI
PK: bunyi pernapasan vesikuler
PD: bunyi tambahan : ronki tidak ada, wheezing
tidak ada
Abdomen
PP : datar, ikut gerak nafas
PK : timpani, ascites
PD : peristaltik ada, kesan normal
PR : Hati : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Massa : tidak teraba
Kelenjar-kelenjar limfa : tidak teraba pembesaran
Alat kelamin
: tidak ada kelainan
Status pubertas
: A1 M1 P1
Anggota gerak
: ada wasting
Kol. Vertebralis
:gibbus dan scoliosis tidak ada
Refleks fisiologis
KPR +/+
BPR +/+ kesan normal
APR +/+
TPR +/+
Reflex Patologik : Babinsky, oppenheim,
chaddock, gordon tidak ada

1-082015
06.00

S:
Anak tampak kurus
Ada batuk berlendir.
Tidak sesak, tidak demam dan kejang, tidak
muntah. Anak malas makan dan minum.
BAB:biasa,kuning. BAK: lancar,kuning
O:
Keadaan umum : lemah
Tekanan Darah: 90/60mmhg
Nadi: 86 kali/menit
Pernapasan: 26 kali/menit
Suhu: 36,70C
Skala Nyeri: 0 FLACC
Kepala: mikrosefal
Old man face ada
Ada iga gambang
Paru: Bunyi nafas vesikuler
Bunyi tambahan: Ronkhi tidak ada
Wheezing tidak ada
Jantung: Bunyi Jantung I/II murni reguler
Bising jantung tidak ada
Abdomen: Peristaltik ada kesan normal
Hepar dan Lien tidak teraba
Ektremitas: wasting ada

Fase transisi H I:
Energi(90) = 90 x3,7
= 296 k kalori
Protein (1,5) = 6 gram
Vit. A 100.000/IU/24jam/oral
Vit B Complex 1
tablet/24jam/oral
Vitamin C 50mg/24jam/ngt
Asam folat 5 mg/24jam/ngt
Susu F75= 8x50ml/ngt
R/ Cotrimoxazole syrup
2,5 ml/24jam/ngt
Kontrol bagian neurologi anak
Ambroxol syrup
= 0,5mg/kgBB/
= 2mg/8jam/ngt
= 32IU

Antropometri:
Berat Badan aktual 3700 gram
Panjang badan 63,5cm
Berat ideal: 6700 gram
A:
Nutritional marasmus
Cerebral Palsy
Infeksi Saluran Pernapasan Akut

2-082015
06.00

P:
Atasi nutritional marasmus, atasi batuk
S:
Anak tampak kurus
Ada batuk berlendir.
Tidak sesak, tidak demam dan kejang, tidak
muntah. Anak malas makan dan minum.
BAB:biasa,kuning. BAK: lancar,kuning
O:

Fase Transisi HI:

Energi ( 100)= 100x 4,5
= 450
Protein (2)= 9 gram
Vit B Complex 1
tablet/24jam/oral
Vitamin C 50mg/24jam/ngt

Keadaan umum : lemah

Tekanan Darah: 90/60mmhg
Nadi: 86 kali/menit
Pernapasan: 26 kali/menit
Suhu: 36,8 C
Skala Nyeri: 0 FLACC
Kepala: mikrosefal
Old man face ada
Ada iga gambang
Paru: Bunyi nafas vesikuler
Bunyi tambahan: Ronkhi tidak ada
Wheezing tidak ada
Jantung: Bunyi Jantung I/II murni reguler
Bising jantung tidak ada
Abdomen: Peristaltik ada kesan normal
Hepar dan Lien tidak teraba
Ektremitas: wasting ada

Asam folat 5 mg/24jam/ngt

Susu F75= 8x56ml/ngt
Kerjasama divisi respirologi
Kerjasama divisi neurologi
Ambroxol syrup
= 0,5mg/kgBB/
= 2mg/8jam/ngt
= 32cc
Cefotaxim
200mg/12jam/intravena
Gentamisin
20mg/12jam/intravena

Antropometri:
Berat Badan aktual 4,5
Panjang badan 63,5cm
Berat ideal: 6700 gram
A:
Nutritional marasmus
Cerebral Palsy
Infeksi Saluran Pernapasan Akut
(hospital acquired pneumonia)

3-082015
08.00

P:
Atasi nutritional marasmus
Atasi hospital acquired pneumonia
Atasi cerebral palsy
atasi batuk
S:
Anak tampak kurus
Ada batuk berlendir.
Tidak sesak, tidak demam dan kejang, tidak
muntah. Anak malas makan dan minum.
BAB:biasa,kuning. BAK: lancar,kuning
O:
Keadaan umum : lemah
Tekanan Darah: 90/60mmhg
Nadi: 86 kali/menit
Pernapasan: 26 kali/menit

Anjuran Dr.dr. Aidah

Julianty,Sp.A
-Nutrisi Parenteral
Energi = 110x 4,5
= 495 kkal
Protein (3,5)= 13 gram
Vit B Complex 1
tablet/24jam/oral
Vitamin C 50mg/24jam/ngt
Asam folat 5 mg/24jam/ngt

Suhu: 36,8 C
Skala Nyeri: 0 FLACC
Kepala: mikrosefal
Old man face ada
Ada iga gambang
Paru: Bunyi nafas vesikuler
Bunyi tambahan: Ronkhi tidak ada
Wheezing tidak ada
Jantung: Bunyi Jantung I/II murni reguler
Bising jantung tidak ada
Abdomen: Peristaltik ada kesan normal
Hepar dan Lien tidak teraba
Ektremitas: wasting ada
Antropometri:
Berat Badan aktual 4,5
Panjang badan 63,5cm
Berat ideal: 6700 gram

Susu BBVR= 10x60ml

Kerjasama divisi respirologi
Kerjasama divisi neurologi
Ambroxol syrup
= 0,5mg/kgBB/
= 2mg/8jam/ngt
= 32cc
Cefotaxim
200mg/12jam/intravena
Gentamisin
20mg/12jam/intravena

A:
Nutritional marasmus
Cerebral Palsy
Infeksi Saluran Pernapasan Akut
(hospital acquired pneumonia)

03-082015
15.50

P:
Atasi nutritional marasmus
Atasi hospital acquired pneumonia
Atasi cerebral palsy
atasi batuk
S:
Ada kembung
O:
Keadaan umum: lemah
Berat badan: 4500 gram
Panjang badan: 63,5 cm
NGT: jernih 25 ml
Ada distended
A:
Distended abdomen
Intake tidak terjamin
P:
Jamin intake

Kebutuhan cairan 450ml

Kebutuhan protein 4 gram
Ivelip 20% 20ml.keccepatan
5ml/jam
Nutrisi Parenteral HI
Aminofusin ped(1) 97ml
Dextrose 40% 60 ml
Kaen 3B 246ml
Aquades 27 ml
= 430ml

04-082015
06.15

S:
Anak tampak kurus
Ada batuk berlendir.
Tidak sesak, tidak demam dan kejang, tidak
muntah. Anak malas makan dan minum.
BAB:biasa,kuning. BAK: lancar,kuning

Kebutuhan cairan 450ml

Kebutuhan kalori
Kebutuhan protein 4 gram
Ivelip 20% 20ml.keccepatan
5ml/jam

O:
Keadaan umum : lemah
Tekanan Darah: 90/60mmhg
Nadi: 110 kali/menit
Pernapasan: 28 kali/menit
Suhu: 36,8 C
Skala Nyeri: 0 FLACC
Kepala: mikrosefal
Old man face ada
Ada iga gambang
Paru: Bunyi nafas vesikuler
Bunyi tambahan: Ronkhi tidak ada
Wheezing tidak ada
Jantung: Bunyi Jantung I/II murni reguler
Bising jantung tidak ada
Abdomen: Peristaltik ada kesan normal
Hepar dan Lien tidak teraba
Ektremitas: wasting ada

Nutrisi Parenteral HI
Aminofusin ped(1) 97ml
Dextrose 40% 60 ml
Kaen 3B 246ml
Aquades 27 ml
= 430ml
Kecepatan 17,9ml/jam
GIR 8,3ml/jam
Kerjasama divisi respirologi
Kerjasama divisi neurologi

Antropometri:
Berat Badan aktual 4,5
Panjang badan 63,5cm
Berat ideal: 6700 gram
A:
Nutritional marasmus
Cerebral Palsy
Infeksi Saluran Pernapasan Akut
(hospital acquired pneumonia)
P:
Atasi nutritional marasmus
Atasi hospital acquired pneumonia
Atasi cerebral palsy
atasi batuk

05-082015
06.15

S:
Anak tampak kurus
Ada batuk berlendir.
Tidak sesak, tidak demam dan kejang, tidak
muntah. Anak malas makan dan minum.
BAB:biasa,kuning. BAK: lancar,kuning

Kebutuhan cairan 450ml

Kebutuhan kalori646 kkal
Kebutuhan protein 6 gram
Ivelip 20% 30ml.keccepatan
7,5ml/jam

O:
Keadaan umum : lemah
Tekanan Darah: 90/60mmhg
Nadi: 86 kali/menit
Pernapasan: 26 kali/menit
Suhu: 36,8 C
Skala Nyeri: 0 FLACC
Kepala: mikrosefal
Old man face ada
Ada iga gambang
Paru: Bunyi nafas vesikuler
Bunyi tambahan: Ronkhi tidak ada
Wheezing tidak ada
Jantung: Bunyi Jantung I/II murni reguler
Bising jantung tidak ada
Abdomen: Peristaltik ada kesan normal
Hepar dan Lien tidak teraba
Ektremitas: wasting ada

Nutrisi Parenteral H 2
Aminofusin ped(1,5) 146ml
Dextrose 40% 70 ml
Kaen 3B 229ml
Aquades 25 ml
= 420ml
Kecepatan 17,5ml/jam
GIR 9,1ml/kgBB/jam
Enteral
=20ml/kgBB/hari
=BBLK susu formula
=10x20ml
Kerjasama divisi respirologi
Kerjasama divisi neurologi

Antropometri:
Berat Badan aktual 4,5
Panjang badan 63,5cm
Berat ideal: 6700 gram
A:
Nutritional marasmus
Cerebral Palsy
Infeksi Saluran Pernapasan Akut
(hospital acquired pneumonia)
P:
Atasi nutritional marasmus
Atasi hospital acquired pneumonia
Atasi cerebral palsy
atasi batuk

06-082015
06.00

S:
Anak tampak kurus
Ada batuk berlendir.
Tidak sesak, tidak demam dan kejang, tidak
muntah. Anak malas makan dan minum.
BAB:biasa,kuning. BAK: lancar,kuning

Periksa:
Darah rutin, GDS, Elektrolit
darah,
SGOT/SGPT,Ureum/kreatinin,
Albumin

O:
Keadaan umum : lemah
Tekanan Darah: 90/60mmhg
Nadi: 86 kali/menit
Pernapasan: 26 kali/menit
Suhu: 36,8 C
Skala Nyeri: 0 FLACC
Kepala: mikrosefal
Old man face ada
Ada iga gambang
Paru: Bunyi nafas vesikuler
Bunyi tambahan: Ronkhi tidak ada
Wheezing tidak ada
Jantung: Bunyi Jantung I/II murni reguler
Bising jantung tidak ada
Abdomen: Peristaltik ada kesan normal
Hepar dan Lien tidak teraba
Ektremitas: wasting ada

Anjuran Dr.dr. Aidah

Julianty,Sp.A
-full enteral
-konsul rehabilitasi medik

Antropometri:
Berat Badan aktual 4,5
Panjang badan 63,5cm
Berat ideal: 6700 gram
A:
Nutritional marasmus
Cerebral Palsy
Infeksi Saluran Pernapasan Akut
(hospital acquired pneumonia)
P:
Atasi nutritional marasmus
Atasi hospital acquired pneumonia
Atasi cerebral palsy
atasi batuk

Kebutuhan cairan 450ml

Kebutuhan kalori646 kkal
Kebutuhan protein 8 gram
Ivelip 20% 30ml.keccepatan
7,5ml/jam
Nutrisi Parenteral H 3
Aminofusin ped(1,5) 195ml
Dextrose 40% 59 ml
Kaen 3B 120ml
Aquades 46 ml
= 420ml
Kecepatan 17,5ml/jam
GIR 9,1ml/kgBB/jam
Enteral
50% dari kebutuhan kalori
323kkal =10x40ml
Kerjasama divisi respirologi
Kerjasama divisi neurologi

07-082015
06.00

S:
Anak tampak kurus
Ada batuk berlendir.
Tidak sesak, tidak demam dan kejang, tidak
muntah. Anak malas makan dan minum.
BAB:biasa,kuning. BAK: lancar,kuning
O:
Keadaan umum : lemah
Tekanan Darah: 90/60mmhg
Nadi: 114 kali/menit
Pernapasan: 28 kali/menit
Suhu: 36,8 C
Skala Nyeri: 0 FLACC
Kepala: mikrosefal
Old man face ada
Ada iga gambang
Paru: Bunyi nafas vesikuler
Bunyi tambahan: Ronkhi tidak ada
Wheezing tidak ada
Jantung: Bunyi Jantung I/II murni reguler
Bising jantung tidak ada
Abdomen: Peristaltik ada kesan normal
Hepar dan Lien tidak teraba
Ektremitas: wasting ada
Antropometri:
Berat Badan aktual 4,5
Panjang badan 63,5cm
Berat ideal: 6700 gram
A:
Nutritional marasmus
Cerebral Palsy
Infeksi Saluran Pernapasan Akut
(hospital acquired pneumonia)
P:
Atasi nutritional marasmus
Atasi hospital acquired pneumonia
Atasi cerebral palsy
atasi batuk

Fase Rehabilisasi hari I

Energi = 150 x 4,5 = 675 kkal
Protein = 18 gram
- Vitamin B complex 1 tablet/ 24
jam/ oral
- Vitamin C 50 mg/ 12 jam / oral
- Asam folat 1 mg/ 24 jam/ oral
Susu BBLR 10x80 ml
Kerjasama divisi neurologi
Kerjasama divisi resirologi
Konsul bagian rehabilitasi medik