Lapisan

I
II
III
IV

batas bawah
(>)
###
###
###

hijrasoft.blogspot.com

batas atas
###
###
###

tarif
5%
###
###
- ###

###
###
###

Lapisan
I
II
III
IV

batas bawah
(>)
###
###
###

hijrasoft.blogspot.com

batas atas
###
###
###

tarif
5%
###
###
- ###

###
###
###

Lapisan
I
II
III
IV

batas bawah
(>)
###
###
###

hijrasoft.blogspot.com

batas atas
###
###
###

tarif
5%
###
###
- ###

###
###
###

Jumlah
Statu
Tanggung
s
an
TK
TK
TK
TK
K
K
K
K
K/I
K/I
K/I
K/I

0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3

Gabung
Status &
Tanggungan
TK/0
TK/1
TK/2
TK/3
K/0
K/1
K/2
K/3
K/I/0
K/I/1
K/I/2
K/I/3

Wajib Pajak
Tambahan Kawin
Tambahan Tanggungan
hijrasoft.blogspot.com

PTKP/tahun
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

Keterangan

No
.

TAHU
N
PAJAK

NAMA
WAJIB
PAJAK

NPWP

PENGHASILAN
KENA PAJAK

PPH TERUTAN
I

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

2
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014

hijrasoft.blogspot.com

II

5
-

6
-

7
-

PPH TERUTANG
III

IV

TOTAL

8
-

9
-

10
-

YANG AKAN DIPRINT No

SPT
TAHU
PEMBETUL
No. N
AN
PAJAK
KE -

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

2
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014

3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

hijrasoft.blogspot.com

NAMA
WAJIB
PAJAK

NPWP

PEKERJAAN

KLU

STATUS
NO. KEWAJIBAN
FAK PERPAJAKAN
S
SUAMIISTERI

NO.
TELEPON

NPWP ISTERI /
SUAMI

PENGHASILAN
NETO
DALAM NEGERI
SEHUBUNGAN
DENGAN
PEKERJAAN

PENGHASILAN
NETO
DALAM NEGERI
LAINNYA
PENGHASILAN
NETO
DALAM NEGERI
LAINNYA

1
8

10

11

2
12
-

13
-

A. PENGHASILA

JUMLAH
PENGHASILAN
NETO
ZAKAT/
A. PENGHASILAN NETO
SETELAH
JUMLAH
SUMBANGAN
PENGHASILAN
PENGURANGAN
PENGHASILAN KEAGAMAAN
NETO
ZAKAT
NETO
YANG
JUMLAH
LUAR NEGERI
/SUMBANGAN
(1+2+3)
SIFATNYA
PENGHASILAN
KEAGAMAAN
WAJIB
NETO
YANG
ZAKAT/
SETELAH
JUMLAH
SUMBANGAN SIFATNYA WAJIB
PENGHASILAN
PENGURANGAN
(4-5)
PENGHASILAN KEAGAMAAN
NETO
ZAKAT
NETO
YANG
LUAR NEGERI
/SUMBANGAN
(1+2+3)
SIFATNYA
KEAGAMAAN
WAJIB
YANG
SIFATNYA WAJIB
3
4
5
6
(4-5)
14
15
16
17
-

B.PENGHASILAN KENA PAJA

STATUS
PTKP

JUMLAH
TANGGUNG
AN

STATUS
PTKP

JUMLAH
TANGGUNG
AN

18

19

B.PENGHASILAN KENA PAJAK

PENGHASILAN
TIDAK
KENA PAJAK

PENGHASILAN
KENA PAJAK
(6-7)

PENGHASILAN
TIDAK
KENA PAJAK

PENGHASILAN
KENA PAJAK
(6-7)

8
20
-

PPh
C.PENGEMBALIAN
PPh TERUTANG
TERUTANG
/ PENGURANGAN
JUMLAH
(TARIF
PPh PASAL 24
PPh
PASAL 17 UU
YANG
TERUTANG
PPh
TELAH
(9+10)
x
DIKREDITKAN
PPh
ANGKA 8)
PENGEMBALIAN
TERUTANG
/ PENGURANGAN
JUMLAH
(TARIF
PPh PASAL 24
PPh
PASAL 17 UU
YANG
TERUTANG
PPh
TELAH
(9+10)
x
DIKREDITKAN
ANGKA 8)
9

21
-

10
22
-

11
23
-

24
-

PPh YANG
DIPOTONG/DIPUNGUT
PIHAK LAIN/DITANGGUNG
PPh
PEMERINTAH DAN/ATAU
YANG HARUS
KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
DIBAYAR
DAN/ATAU
SENDIRI
PPh
YANG
TERUTANG DI LUAR NEGERI
DIPOTONG/DIPUNGUT
[Diisi dari Formulir 1770 S-I
PIHAK LAIN/DITANGGUNG
Jumlah
Bagian C Kolom (7)]
PPh
PEMERINTAH DAN/ATAU
YANG HARUS
KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
DIBAYAR
DAN/ATAU
SENDIRI
TERUTANG DI LUAR NEGERI
[Diisi dari Formulir 1770 S-I
Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12
13a
25
26
-

PPh
D. KREDIT PAJAK
PPh
PPh
YANG
YANG
YANG LEBIH
DIBAYAR SENDIRI
DIBAYAR
DIPOTONG/
STP PPh Pasal 25
SENDIRI
DIPUNGUT
(Hanya Pokok
PPh PASAL 25
Pajak)
PPh
PPh
PPh
YANG
YANG
YANG LEBIH
DIBAYAR SENDIRI
DIBAYAR
DIPOTONG/
STP PPh Pasal 25
SENDIRI
DIPUNGUT
(Hanya Pokok
PPh PASAL 25
Pajak)
13b

14a
27
-

14b
28
-

29
-

E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

JUMLAH
KREDIT PAJAK
(14a + 14b)
JUMLAH
KREDIT PAJAK
(14a + 14b +
14c)

15

PPh KURANG/LEBIH BAYAR

PPh
PPh
YANG
YANG
LEBIH
KURANG
DIBAYAR
DIBAYAR
(PPh PASAL 28
(PPh PASAL 29)
A)
16a

30
-

PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b m

TGL
LUNAS

16b
31
-

32
-

33

DIRESTITUSIK
AN

DIPERHITUNGK
AN
DENGAN
UTANG PAJAK

17a

17b
34

35

Fotokopi
ANGSURAN
F. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN
Formulir
PPh PASAL
PAJAK BERIKUTNYA
1721-A1
25
DIHITUNG
atau
: PPh Lebih Bayar pada 16b mohon
TAHUN
BERDASARKAN
1721-A2
PAJAK
atau
DIKEMBALIK BERIKUTNYA
DIKEMBALIKA
Bukti Potong
AN
SEBESAR
N
1/12
PENGHITUNG PPh Pasal 21
DENGAN
DENGAN
x
AN
SKKPP
SKPPKP
JUMLAH
DALAM
PASAL 17D
PASAL 17C
PADA
LAMPIRAN
(WP yang
(WP dengan
ANGKA TERSENDIRI
Memenuhi
Kriteria
13
Persyaratan
Tertentu)
Tertentu)
17c
17d
18
18a
18b
a
36
37
38
39
40
41
-

YAR

Surat
Setoran
Pajak
Lembar Ke-3
PPh Pasal 29
Surat
Setoran
Pajak
Lembar Ke-3
PPh Pasal 29
b
42

Perhitungan
G. LAMPIRAN
PPh Terutang
Surat Kuasa
bagi
Khusus
Wajib Pajak
(Bila dikuasakan)
dengan
status
perpajakan
Perhitungan
PH Terutang
atau MT
PPh
Bagi
Surat Kuasa
Wajib Pajak
Khusus
Kawin Pisah Harta
(Bila dikuasakan)
dan/atau
Mempunyai NPWP
Sendiri
c

PERNYA

d
43

44

Lainny
a

Keterangan
Lainnya

WP/KUASA

Lainny
a

Keterangan
Lainnya

WP/KUASA

e
45

46

47

PERNYATAAN
TANGGAL

NAMA LENGKAP

NPWP

TANGGAL

NAMA LENGKAP

NPWP

48

49
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

YANG AKAN DIPRINT No.

No
.

TAHU
N
PAJAK

hijrasoft.blogspot.com

1
NAMA
WAJIB
PAJAK

NPWP

BAGIAN A :
PENGHASILAN NETO DALAM NE
(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh

BUNGA

1
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

2
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014

ROYALTI

SEWA

ROYALTI

SEWA

5
-

6
-

7
-

BAGIAN A :
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
SUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

KEUNTUNGAN
PENGHARGA
DARI
PENGHASIL
AN
PENJUALAN/PENGALI
AN
DAN
HAN
LAINNYA
HADIAH
HARTA

KEUNTUNGAN
PENGHARGA
DARI
PENGHASIL
AN
PENJUALAN/PENGALI
AN
DAN
HAN
LAINNYA
HADIAH
4
5
6
HARTA
8
9
10
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

BAG
PENGHASILAN YANG TID

JUMLAH
BAGIAN A

BANTUAN /
SUMBANGA WARISA
N/
N
HIBAH

BANTUAN /
SUMBANGA WARISA
N/
N
HIBAH
1
2
11
12
13
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###

JUMLAH
BAGIAN A

BAGIAN B :
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
BAGIAN LABA
ANGGOTA
PERSEROAN
KOMANDITER
TIDAK ATAS
SAHAM,
PERSEKUTUAN,
PERKUMPULAN,
FIRMA, KONGSI

BAGIAN LABA
ANGGOTA
PERSEROAN
KOMANDITER
TIDAK ATAS
SAHAM,
3
PERSEKUTUAN,
PERKUMPULAN,14
FIRMA, KONGSI-

KLAIM
ASURANSI
KESEHATAN,
KECELAKAAN,
JIWA,
DWIGUNA,
BEASISWA

BEASISW
A

KLAIM
ASURANSI
BEASISW
KESEHATAN,
A
KECELAKAAN,
DALAM
JIWA,
NEGERI
4
5
DWIGUNA,
16
BEASISWA 15
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
-

PENGHASILAN
LAINNYA
YANG TIDAK
TERMASUK
OBJEK PAJAK

PENGHASILAN
LAINNYA
YANG TIDAK
TERMASUK
6
OBJEK PAJAK

JUMLAH
BAGIAN
B

JUMLAH
BAGIAN B
17
-

18
-

NAMA PEMOTONG/
PEMUNGUT PAJAK
JUMLAH
BAGIAN B
2

NPWP PEMOTONG/
PEMUNGUT PAJAK

BUKTI
PEMOTONGAN/
PEMUNGUTAN

NPWP PEMOTONG/ NOMO

TANGGAL
PEMUNGUT PAJAK
R
3
4
5
19
20
21
22

JENIS PAJAK :
PPh PASAL 21/
22/23/24/26/DT
P*

6
23

JUMLAH PPh YANG

DIPOTONG /
DIPUNGUT

NAMA
PEMOTONG/
PEMUNGUT
PAJAK

2
24

NPWP PEMOTONG/
PEMUNGUT PAJAK

BUKTI
PEMOTONGAN/
PEMUNGUTAN

NPWP PEMOTONG/ NOMO

TANGGAL
PEMUNGUT PAJAK
R
3
4
5
25
26
27
28

JENIS PAJAK :
PPh PASAL 21/
22/23/24/26/DT
P*

6
29

BAGIAN C :
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN
DAN
PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

JUMLAH PPh YANG

DIPOTONG /
DIPUNGUT

NAMA
PEMOTONG/
PEMUNGUT
PAJAK

2
30

31

NPWP
JENIS PAJAK :
BUKTI
PEMOTONG/
PPh PASAL 21/
PEMOTONGAN/
PEMUNGUT
22/23/24/26/DT
PEMUNGUTAN
PAJAK
P*
NPWP
PEMOTONG/
NOMO
TANGGAL
PEMUNGUT
R
PAJAK
3
4
5
6
32
33
34
35

K LAIN

JUMLAH PPh YANG

DIPOTONG /
DIPUNGUT

NAMA
PEMOTONG/
PEMUNGUT
PAJAK

2
36

37

NPWP
JENIS PAJAK :
BUKTI
PEMOTONG/
PPh PASAL 21/
PEMOTONGAN/
PEMUNGUT
22/23/24/26/DT
PEMUNGUTAN
PAJAK
P*
NPWP
PEMOTONG/
NOMO
TANGGAL
PEMUNGUT
R
PAJAK
3
4
5
6
38
39
40
41

JUMLAH PPh YANG

DIPOTONG /
DIPUNGUT

NAMA
PEMOTONG/
PEMUNGUT
PAJAK

2
42

43

NPWP
JENIS PAJAK :
BUKTI
PEMOTONG/
PPh PASAL 21/
PEMOTONGAN/
PEMUNGUT
22/23/24/26/DT
PEMUNGUTAN
PAJAK
P*
NPWP
PEMOTONG/
NOMO TANGG
PEMUNGUT
R
AL
PAJAK
3
4
5
6
44
45
46
47

PENGHASILAN NETO D

JUMLAH
BAGIAN C

JUMLAH PPh YANG

DIPOTONG / DIPUNGUT

NAMA PEMOTONG/
PEMUNGUT PAJAK

PENGHASIL
AN NETO

NAMA
PEMOTONG/
PEMUNGUT
PAJAK

7
48

49
-

50
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

51
-

52
-

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

PENGHASIL
AN NETO

NAMA
NAMA
PEMOTON
PEMOTON
PENGHASILAN
PENGHASIL
G/
G/
NETO
AN NETO
PEMUNGU
PEMUNGU
T PAJAK
T PAJAK

NAMA PEMOTONG/
PEMUNGUT PAJAK
JUMLAH
BAGIAN B

53
-

54
-

55
-

56
-

57
-

58
-

Total

PENGHASILAN NETO

59
-

60
-

YANG AKAN DIPRINT No.

No
.

TAHU
N
PAJAK

hijrasoft.blogspot.com

1
NAMA
WAJIB
PAJAK

NPWP

BUNGA DEPOSITO,
TABUNGAN, DISKONTO SBI,
SURAT BERHARGA NEGARA

DASAR PENGENAAN
PAJAK/
PENGHASILAN BRUTO

PPh
TERUTA
NG

1
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

2
2014
2014
2014
2014
2014
2014
2014

PENJUALAN SAHAM
DI BURSA EFEK

BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

DASAR PENGENAAN
PAJAK/
PENGHASILAN BRUTO

PPh
TERUTA
NG

DASAR PENGENAAN
PAJAK/
PENGHASILAN BRUTO

HADIAH
UNDIAN

PPh
TERUTA
NG

3
7

DASAR PENGENAAN
PAJAK/
PENGHASILAN BRUTO
4

10

11

PENGHASILAN YANG DIKE

PESANGON,
TUNJANGAN HARI TUA
DAN TEBUSAN PENSIUN
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

HADIAH
UNDIAN

PPh
TERUTA
NG

DASAR PENGENAAN
PAJAK/
PENGHASILAN BRUTO

PPh
TERUTA
NG

5
12

HONORARIUM
ATAS
BEBAN APBN/APBD

DASAR PENGENAAN
PAJAK/
PENGHASILAN BRUTO

PPh
TERUTA
NG

6
13

14

15

16

BAGIAN A :
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

PENGALIHAN
HAK ATAS TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN

DASAR PENGENAAN
PAJAK/
PENGHASILAN BRUTO

BANGUNAN YANG
DITERIMA DALAM RANGKA
BANGUN GUNA SERAH

SEWA ATAS TANAH

DAN/ATAU BANGGUNAN

PPh
TERUTA
NG

DASAR PENGENAAN
PAJAK/
PENGHASILAN BRUTO

PPh
TERUTA
NG

8
17

18

DASAR PENGENAAN
PAJAK/
PENGHASILAN BRUTO
9

19

20

21

BUNGA SIMPANAN
YANG DIBAYARKAN
OLEH KOPERASI
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

GUNAN YANG
DALAM RANGKA
N GUNA SERAH

PPh
TERUTA
NG

DASAR PENGENAAN
PAJAK/
PENGHASILAN BRUTO

PPh
TERUTA
NG

10
22

PENGHASILAN
DARI
TRANSAKSI DERIVATIF

DASAR PENGENAAN
PAJAK/
PENGHASILAN BRUTO

PPh
TERUTA
NG

11
23

24

25

26

DIVIDEN

DASAR PENGENAAN
PAJAK/
PENGHASILAN BRUTO

PENGHASILAN LAIN
YANG DIKENAKAN
PAJAK FINAL
DAN/ATAU
BERSIFAT FINAL

PENGHASILAN ISTRI
DARI
SATU PEMBERI KERJA

PPh
TERUTA
NG

12

DASAR PENGENAAN
PAJAK/
PENGHASILAN BRUTO

PPh
TERUTA
NG

13
27

28

DASAR PENGENAAN
PAJAK/
PENGHASILAN BRUTO
14

29

30

31

HASILAN LAIN
DIKENAKAN
JAK FINAL
AN/ATAU
SIFAT FINAL

JUMLAH
BAGIAN
A

PPh
TERUTA
NG
32

NAM
NAM
PPh
KODE
TAHUN
HARGA
KODE
TAHUN
A
KETERANG
A
TERUTA HART
PEROLEH PEROLEH
HART
PEROLEH
HART
AN
HART
NG
A
AN
AN
A
AN
A
A
33
-

2
34

3
35

5
36

6
37

38

2
39

3
40

4
41

BAGIAN B :
HARTA PADA AKHIR TAHUN

NAM
NAM
HARGA
KODE
TAHUN
HARGA
KODE
TAHUN
KETERANG
A
KETERANG
A
PEROLEH
HART
PEROLEH PEROLEH
HART
PEROLEH
AN
HART
AN
HART
AN
A
AN
AN
A
AN
A
A
5

6
42

43

2
44

3
45

5
46

6
47

48

2
49

3
50

4
51

JUMLAH
BAGIAN B

NAM
HARGA
KODE
TAHUN
HARGA
KETERANG
A
KETERANG
PEROLEH
HART
PEROLEH PEROLEH
AN
HART
AN
AN
A
AN
AN
A
5

6
52

53

2
54

3
55

5
56

KODE
UTAN
G

6
57

58

59
-

2
60

KEWAJIBAN/

NAMA
PEMBERI
PINJAMA
N

ALAMAT
PEMBERI
PINJAMAN

4
61

NAMA ALAMAT
TAHUN
KODE
TAHUN
JUMLA
PEMBERI PEMBERI
JUMLA
PEMINJAMA
UTAN
PEMINJ
H
PINJAMA PINJAMA
H
N
G
AMAN
N
N
5
62

6
63

64

2
65

4
66

5
67

6
68

69

BAGIAN C :
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NAMA ALAMAT
NAMA ALAMAT
KODE
TAHUN
KODE
TAHUN
KODE
PEMBERI PEMBERI
JUMLA
PEMBERI PEMBERI
JUMLA
UTAN
PEMINJ
UTAN
PEMINJ
UTAN
PINJAMA PINJAMA
H
PINJAMA PINJAMA
H
G
AMAN
G
AMAN
G
N
N
N
N
2
70

4
71

5
72

6
73

74

2
75

4
76

5
77

6
78

79

2
80

JUMLAH
BAGIAN C

NAMA ALAMAT
TAHUN
PEMBERI PEMBERI
JUMLA
PEMINJ
PINJAMA PINJAMA
H
AMAN
N
N
3

4
81

5
82

HUBUNG
NAM NI
AN
PEKERJA NAM NI
A
K KELUARG
AN
A
K
A

6
83

84

85
-

2
3
86 87

5
88

89

2
3
90 91

BAGIAN D :
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

HUBUNG
HUBUNG
HUBUNG
AN
PEKERJA NAM NI
AN
PEKERJA NAM NI
AN
PEKERJA NAM NI
KELUARG
AN
A
K KELUARG
AN
A
K KELUARG
AN
A
K
A
A
A
4

5
92

93

2
3
94 95

5
96

97

2
3
98 99

5
100

101

2
3
102###

HUBUNG
NAM
NAM
KODE
TAHUN
HARGA
KODE
TAHUN
AN
PEKERJA
A
KETERANG
A
HART
PEROLEH PEROLEH
HART
PEROLEH
KELUARG
AN
HART
AN
HART
A
AN
AN
A
AN
A
A
A
4

5
104

105

2
106

3
107

5
108

6
109

110

2
111

3
112

4
113

BAGIAN B :
HARTA PADA AKHIR TAHUN

NAM
NAM
HARGA
KODE
TAHUN
HARGA
KODE
TAHUN
KETERANG
A
KETERANG
A
PEROLEH
HART
PEROLEH PEROLEH
HART
PEROLEH
AN
HART
AN
HART
AN
A
AN
AN
A
AN
A
A
5

6
114

115

2
116

3
117

5
118

6
119

120

2
121

3
122

4
123

JUMLAH TOTAL
BAGIAN BAGIAN
B
B

10

NAM
HARGA
KODE
TAHUN
HARGA
KETERANG
A
KETERANG
PEROLEH
HART
PEROLEH PEROLEH
AN
HART
AN
AN
A
AN
AN
A
5

6
124

125

2
126

3
127

5
128

6
129

130

131
-

132
-

1770 S

SPT TAHUNAN

2 0 1 4

P
A
J
A
K

K
E
N
A

E
N
G
H
A
S
I
L
A
N

A. PENGHASILAN NETO

IDENTITAS

JU
ML
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
AH
PE
BAGI
WAJIB
PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
N
KEMENTERIAN
KEUANGAN RI
G
SPT PEMBETULAN KE -
DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA;
HA
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK
DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU

SI
YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
LA
N
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
PERHATIANNE
ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA "X" PADA
TO
SE
NPWP
:
TE
ST LA
H
AT
NAMA WAJIB PAJAK
:
US PE
KE N
PEKERJAAN
:
KLU :
W G
AJI UR
BA
NO. AN
TELEPON
:
NO. FAKS :
N GA
PE N
RP ZA
:
KK
HB
PH
MT
AJ KA
AK T /
SUISTERI / SUAMI
AN
NPWP
:
SU M
Permohonan
perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
A BA
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
MI- N
IS GA
TE N
RI KE
RUPIAH *)
*) Pengisian kolom-kolom
yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)
AG
1
1 A
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

M
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]
AA
2 N
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
2
YA
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]
N
3 G
PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI 3
SI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
FA
4 TN
JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3)
4
YA
W
5 AJI
ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB
5
B
(46 5)
6

C. PPh TERUTANG

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7)

. 8

TK /

K/

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8)

[Ba

K/I/

10

gi
Wa

D. KREDIT PAJAK

10 jib
PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN
11

12

13

14

15

Paj
ak
den
JUMLAH
PPh TERUTANG (9+10)
11
gan
stat
us
PH
ata
12
PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
u
NEGERI
DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
MT
diis
ia.
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
(11-12) .. 13
dari
La
b.
PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
mpi
ran
PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
a. PPh PASAL 25 14a
Per
hitu
nga
n
b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak)
14b
PP
h
Ter
15
JUMLAH
KREDIT PAJAK (14a + 14b)

uta
ng
seb
aga
TGL LUNAS
ima
na
a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)
(13-15)
16
dim
TGL
BLN
THN
aks
b.
PPh
YANG
LEBIH
DIBAYAR
(PPh
PASAL
28
A)
ud
DIP
dal
ER
am
HIT
PERMOHONAN
: PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :
Per
bag
UN
ian
hit dengan Kriteria Tertentu)
GK
c.
DIRESTITUSIKAN
DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP
a.
G:
un
AN
La
b.
DE
DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WPga
yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
d.
mpi
n
NG
ran
AN
PP
hur
UTA
h
uf
NG
Ter
18
d]
ANGSURAN
..
SEBESAR
PAJ PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
uta
AK
ng

B
E
R
I
K
U
T
N
Y
A

P
A
J
A
K

T
A
H
U
N

2
5

G. LAMPIRAN

B
A
Y
A
R

Den
gan
men
yada
16
ri
sepe
nuh
nya
akan
17
sega
la
akib
atny
a
term
asuk
sank
si18
sank
si
DIHITUNG BERDASARKAN :
sesu
a.
ai
1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
den
b.
PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
gan
kete
ntua
Fotokopi
Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21
a.
d.
n
pera
Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29
b.
e.
tura
n
Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
c.
peru
nda
ngPERNYATAAN
und
anga
n
yang
berl
aku,
WAJIB PAJAK
KUASA
TANGGAL
saya
men
TGL
BLN
THN
yata
kan
NAMA LENGKAP
:
bah
wa
yang
NPWP
:
telah
berit
ahuk
F.1.1.32.18
an
diata
s
bese

K
U
R
A
N
G
/
L
E
B
I
H

P
A
S
A
L

P
P
h

P
h

TAHUN PAJAK

FORMULIR

hijrasoft.blogspot.com

ba
gi
Wa
jib
Paj
ak
de

ng

an

sta

tus

per

paj

ak

an

PH

ata

MT

..

TANDA TANGAN

1770 S - I

(1)

TAHUN PAJA

FORMULIR

AN/
PE
MU
NG
LAMPIRAN - I
UTA
N
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PPh
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
OLE
H
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PIH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
AK
LAI
N
DA
:
NPWP
N
PPh
YAN
:
NAMA WAJIB PAJAK
G
DIT
AN
GG
BAGIAN A
:
PENGHASILAN NETO DALAM
NEGERI LAINNYA
UN
G
(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN
DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)
PE
ME
NO.
RIN JENIS PENGHASILAN
TAH

hijrasoft.blogspot.com

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)

(2)

(3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

BA
GI
6. AN
PENGHASILAN LAINNYA
LA
BA
JUMLAH BAGIAN A
AN
GG
OT
A
BAGIAN
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
PE B :

JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A

angka (2)

RS
NO. ER
JENIS PENGHASILAN
JUMLAH PENGHASILAN
OA
(Rupiah)
N
(1)
(2)
(3)
KO
MA
1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH
ND
ITE
R
2. WARISAN
TID
AK
AT
3.
AS
SA
4. HA
KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA
M,
PE
5. RS
BEASISWA
EK
UT
6. UA
PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
N,
PE
JUMLAH BAGIAN B
JBB
RK
UM
PU
LA
BAGIAN
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
N, C :
FIR
NAMA PEMOTONG/
BUKTI PEMOTONGAN/
JENIS PAJAK :
JUMLAH PPh YANG
NO MA
NPWP PEMOTONG/
,
PEMUNGUTAN
PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK
PEMUNGUT PAJAK
DIPOTONG / DIPUNGUT
KO
NOMOR
TANGGAL
22/23/24/26/DTP*
NG
(4)
(5)
(1) SI
(2)
(3)
(6)
(7)

1.
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN C

JBC
Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Induk 1770 S Bagian D angka 12

Catatan :
*)

- DTP : Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

1 dari

1 halaman Lampiran-I

TAHUN PAJA

FORMULIR

hijrasoft.blogspot.com

1770 S - II

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP

LAMPIRAN - II

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

HARTA PADA AKHIR TAHUN
KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NAMA WAJIB PAJAK

:
BUN
GA
BAGIAN
A
:
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
DEP
NO. OSIT
SUMBER/JENIS PENGHASILAN
DASAR PENGENAAN PAJAK/
O,
PENGHASILAN BRUTO
TAB
(Rupiah)
UNG
(1) AN,
(2)
(3)
PES
DISK
BUN
ANG
ONT
1. GA/
PEN
ON,
O
DISK
JUA
TUN
SBI,
ONT
2. JAN
LAN
SUR
O
SAH
GAN
AT
OBLI
AM
BER
GAS
3. HAR
IDI
IHAR
HAD
BUR
TUA
GA
IAH
SA
4. HON
DAN
NEG
UND
EFE
TEB
ORA
PEN
ARA
IAN
K
USA
RIU
GALI
5.
N
M
HAN
PEN
ATA
HAK
BAN
BUN
SEW
SIU
6. GA
S
ATA
GUN
A
N
BEB
S
AN
SIM
ATA
AN
TAN
PAN
7. YAN
S
APB
AH
G
AN
TAN
DIBA
N/AP
DAN
DITE
YAN
AH
YAR
BD
/ATA
8. G
RIM
DAN
KAN
U
A
DIBA
/ATA
SEK
BAN
DAL
YAR
PEN
9. U
ALIG
GUN
AM
KAN
GHA
BAN
US
AN
RAN
OLE
SILA
GUN
GKA
10. PEN
H
N
AN
GHA
BAN
KOP
DAR
SILA
GUN
IERA
11. N
GUN
SI
TRA
LAIN
A
KEP
NSA
DIVI
SER
ADA
KSI
12. YAN
DEN
G
AH
ANG
DER
DIKE
GOT
IVAT
13. NAK
PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA
A
IF
AN
KOP
PAJ
14. ERA
AK
SI
FINA
L
JUMLAH BAGIAN A
JBA
DAN
/ATA
BAGIAN
:
HARTA PADA AKHIR TAHUN
U B
BER
KODE
TAHUN
HARGA PEROLEHAN
NO. SIFA
NAMA HARTA
HARTA
PEROLEHAN
(Rupiah)
T
FINA
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
L
1.

PPh TERUTANG
(Rupiah)

(4)

KETERANGAN
(6)

2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C
KODE
NO.
UTANG
(1)

JBB

KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NAMA PEMBERI PINJAMAN

ALAMAT
PEMBERI PINJAMAN

TAHUN

(3)

(4)

(5)

(2)

JUMLAH
PEMINJAMAN
(6)

1
2
3
4
5.
dst
JUMLAH BAGIAN C
BAGIAN D

JBC

DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO.

NAMA

NIK

HUBUNGAN KELUARGA

PEKERJAAN

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1
2
3
4
5
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

1 dari

1 halaman Lampiran-II

hijrasoft.blogspot.com
LEMBAR PENGHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN TERUTANG
BAGI WAJIB PAJAK YANG KAWIN DENGAN STATUS PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI PISAH HARTA DAN PENGHASILAN (PH) ATAU
ISTERI YANG MENGHENDAKI UNTUK MENJALANKAN HAK DAN KEWAJIBAN PERPAJAKANNYA SENDIRI (MT)
No.

Uraian

Penghasilan Neto Suami

Penghasilan Neto Isteri

(1)

(2)

(3)

(4)

PENGHASILAN NETO
1

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 1]

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 2 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 1]

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 3 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 2]

PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 4 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 3]

ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 6 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 5]

JUMLAH ( 1 + 2 + 3 + 4 - 5 )

KOMPENSASI KERUGIAN
[Khusus Bagi WP OP yang menyelenggarakan pembukuan. Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 8]

JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 6 - 7 )

No

Uraian

Nilai

(1)

(2)

(3)

JUMLAH PENGHASILAN NETO SUAMI DAN ISTERI [ A.8.(3) + A.8.(4) ]

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

PENGHASILAN KENA PAJAK [ B - C ]

PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

1

5% x

15% x .

25% x .

30% x .

[ K / I / . ]

JUMLAH PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

F

PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG SUAMI [ (A.8.(3) / B) x E ]

[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Suami bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG ISTERI [ (A.8.(4) / B) x E ]

[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Isteri bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

., .. 20.

SUAMI
Nama

NPWP

Tanda Tangan

ISTERI
Nama

NPWP

Tanda Tangan