BAB I

PENDAHULUAN

Pada umumnya yang terjangkit adalah penderita yang berusia di atas 40

tahun (2/3 kasus). Infeksi primer biasanya karena stomatitis (VHS tipe I) atau
erupsi genitalia (VHS tipe II). Virusnya menjalar ke ganglion sensorik dan berdiam
dalam keadaan laten kemudian sewaktu-waktu dapat menjadi aktif kembali. VHS
tipe I biasanya pada orang dewasa dan tipe II pada neonatus.1
Ensefalitis mencakup berbagai variasi dari yang ringan sampai yang parah
sekali dengan koma dan kematian. Proses radangnya jarang terbatas pada jaringan
otak saja, tetapi hampir selalu mengenai selaput otak juga. Maka dari itu, adalah
lebih tepat untuk menyebutnya meningo-ensefalitis. Manifestasi utama meningoensefalitis virus terdiri dari konvulsi, gangguan kesadaran (acute organic brain
syndrome), hemiparesis, paralisis bulbaris (meningo-encephalomyelitis), gejalagejala serebelar dan nyeri serta kaku kuduk.2
Ensefalitis adalah infeksi jaringan otak yang disebabkan oleh berbagai jenis
organisme. Ensefalitis virus merupakan infeksi jaringan otak yang disebabkan oleh
virus, penyebab tersering adalah virus herpes simpleks (HSV).
Manifestasi klinis dari ensefalitis virus dapat berupa penurunan kesadaran,
gangguan fokal seperti hemiparesis, kejang fokal, dan gangguan otonom.
Gangguan gerak, perubahan tingkah laku, ataksia, gangguan saraf kranial, disfagia,
meningismus, gangguan sensorik dan motorik unilateral.3
Prosedur diagnosis dimulai dengan anamnesa yang cermat dan dilakukan
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, gambaran radiologis seperti CT Scan,
MRI, EEG.
1

Terapi meliputi penggunaan obat antiviral untuk meringankan gejala

klinis,mencegah komplikasi dan mencegah timbulnya gejala sisa. pemberian
kortikosteroid untuk pengobatan pasca ensefalitis.
Dengan referat ini penulis berharap sebagai dokter umum kita dapat
mendeteksi dini penyakit ensefalitis virus baik karena perjalanan penyakitnya
ataupun pengobatannya.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2

II.1 Definisi
Ensefalitis adalah suatu peradangan pada otak, yang biasanya
disebabkan oleh virus dan dikenal sebagai ensefalitis virus.4

II.2 Etiologi4
Beberapa virus yang berbeda bisa menginfeksi otak dan medula
spinalis, termasuk virus penyebab herpes dan gondongan (mumps).
Beberapa dari infeksi ini merupakan wabah, dan yang lainnya
ditularkan melalui serangga.
Beberapa virus tidak secara khusus menginfeksi otak dan medula
spinalis, tetapi mereka menyebabkan reaksi kekebalan yang secara tidak
langsung menyebabkan peradangan di daerah tersebut.
Ensefalitis semacam ini (ensefalitis parainfeksiosa atau ensefalitis
post-infeksiosa) bisa terjadi setelah campak, cacar air atau campak Jerman.
Peradangan biasanya terjadi dalam 5-10 hari setelah penyakit karena virus dan
bisa menyebabkan kerusakan yang serius pada sistem saraf.
Perandangan otak kadang bisa terjadi beberapa minggu, bulan atau
tahun setelah infeksi virus.
Contohnya adalah panensefalitis sklerotik subakut, yang merupakan
peradangan otak yang kadang terjadi setelah campak dan biasanya menyerang
anak-anak.
Biasanya disebabkan oleh :
-

Riketsia

Parasit
3

Cacing

Jamur

Virus, berbagai jenis virus dapat menimbulkan ensefalitis.

II.3 Patofisiologi5
Virus masuk kesusunan saraf pusat(SSP) melalui dua jalur, yaitu
penyebaran secara hematogen (melalui darah) dan penyebaran secara neurogen
(melalui saraf). Penyebaran secara hematogen merupakan cara yang paling sering
ditemukan.
Rabies masuk kedalam tubuh melalui gigitan hewan yang sakit. Virus
mula-mula berkembang di dalam otot, kemudian masuk melalui saraf perifer ke
dalam otak dalam waktu beberapa bulan. Virus tumbuh dan berkembang di dalam
sel-sel saraf. Timbul gejala seperti hidrofobia yaitu mengejangnya otot-otot
esophagus dan pernapasan bila air atau makanan dimasukkan ke dalam mulut,
hingga timbul rasa nyeri dan dispnea.
Virus Jepang B biasanya menimbulkan kerusakan pada batang otak. Virus
Dengue sering menimbulkan lesi pada traktus piramidalis, mungkin timbul
deserebrasi atau dekortikasi.
Virus pielomielitis tersering menyerang kornu motorik medulla spinalis
dengan akibat timbulnya kelumpuhan flaksdia pada otot-otot proksimal
ekstremitas. Virus Coxsackie biasanya menyerang serebelum dan meninges,
mungkin medula spinalis. Echo virus menimbulkan radang terutama pada batang
otak dan serebelum yang biasanya sembuh sendiri. Herpes simpleks menimbulkan
radang pada otak di daerah temporal dan orbito temporal. Sitomegalovirus adalah

penyebab ensefalitis pada fetus dalam kandungan dengan akibat terganggunya

perkembangan otak.
AIDS (Aquired Immune Deficiency Syndrome) disebabkan oleh retrovirus
HIV (Human Imune Deficiency Virus) yang menyerang limfosit T penolong,
monosit, endotel, neuron, dan sel glia. Pada stadium I timbul limfadenopati
umum, mungkin terjadi pula hepatosplenomegali. Dapat timbul kompleks gejala
yang terdiri atas rasa lelah kronik, berkeringat di waktu malam, diare, herpes
simpleks, kandidiasis mulut. Pada stadium lanjut terjadi demensia, disorientasi,
gangguan penglihatn dan perubahan kepribadian. Karena merendahnya daya tahan
dapat timbul penyakit-penyakit infeksi oleh virus lain, bakteri, fungus, protozoa.

II.4 Klasifikasi
Klasifikasi ensefalitis virus menurut Robin adalah:
1. Infeksi virus yang bersifat epidemic :
a. Golongan entero virus, Poliomielitis, virus Coxsackie, virus echo.
b. Golongan ARBO virus, wastern equine ensefalitis, St. louis
ensefalitis, Eastom equine ensefalitis, Japanes B ensefalitis,
Russian spring summer ensefalitis, Murrane valley ensefalitis.
2. Infeksi virus yang bersifat sporadic :
-

Rabies

Herpes simpleks

Herpes zooster

Limfograruloma

Mumps

Lymphochili C chorio meningioma

5

3. Ensefalitis pasca infeksi, pasca morbili, pasca varicella, pasca rubella,

pasca vaksinia, pasca mononucleosis infeksius.

Ensefalitis Primer2

Ensefalitis viral herpes simpleks

Ensefalitis

merupakan

bagian

dari

manifestasi

viremia

yang

menimbulkan peradangan dan nekrosis di hepar dan glandula adrenalis.

Pada anak-anak dan orang dewasa, ensefalitis virus herpes simpleks
merupakan manifestasi re-aktivasi dari infeksi yang latent. Dalam hal
tersebut virus herpes simpleks berdiam di dalam jaringan otak secara
endosimbiotik, mungkin di ganglion Gasseri dan hanya ensefalitis saja
yang bangkit. Reaktivitas virus herpes simpleks dapat disebabkan oleh
faktor- faktor seperti penyinaran ultraviolet dan gangguan hormonal.
Kerusakan pada jaringan otak berupa nekrosis di substansia alba dan
grisea serta infark iskemik dengan infiltrasi limpositer sekitar pembuluh
darah intraserebral. Di dalam nukleus sel saraf terdapat inclusion body
yang khas bagi virus herpes simpleks.
Ciri khas ensefalitis virus herpes simpleks ialah progresivitas
perjalanan penyakitnya. Mulai dengan sakit kepala, demam dan muntahmuntah. Kemudian timbul acute organic brain syndrome yang cepat
memburuk sampai koma. Sebelum koma dapat ditemukan hemiparesis
atau afasia. Dan kejang epileptik dapat timbul sejak permulaan penyakit.
Pada pungsi lumbal ditemukan pleiositosis limpositer dengan eritrosit.

Ensefalitis Arbo-virus

Arbo-virus atau lengkapnya arthopod-borne virus merupakan

penyebab penyakit demam dan adakalanya ensefalitis primer. Virus
tersebut tersebar diseluruh dunia.
Yang tergolong pada Arbo-virus adalah virus yang menyebabkan
dengue, ensefalitis St.Louis, demam kuning, demam kutu koloradao, dan
demam hemoragik. Yang menjadi ciri khas ensefalitis primer arbo-virus
ialah perjalanan penyakit yang bifasik. Pada gelombang pertama
gambaran penyakitnya menyerupai influensa yang dapat berlangsung 4-5
hari. Sesudahnya penderita merasa sudah sembuh. Pada minggu ketiga
demam dapat timbul kembali. Dan demam ini merupakan gejala
pendahulu bangkitnya manifestasi neurologik seperti sakit kepala,
nistagmus, diplopia, konvulsi dan acute organic brain syndrome

Ensefalitis para-infeksiosa
Ensefalitis yang timbul sebagai komplikasi penyakit virus parotitis
epidemika, mononukleosis infeksiosa, varisela dan herpes zoster
dinamakan ensefalitis para-infeksiosa. Gejala-gejala meningitis, mielitis,
neuritis kranialis, radikulitis dan neuritis perifer dapat bergandengan
dengan gambaran penyakit ensefalitis. Bahkan tidak jarang komplikasi
utamanya berupa radikulitis jenis Guillain Barre atau mielitis transversa
sedangkan manifestasi ensefalitisnya sangat ringan dan tidak berarti.

Maka untuk beberapa jenis ensefalitis para-infeksiosa, diagnosis

mielo-ensefalitis lebih tepat dari pada ensefalitis. Salah satu jenis mieloensefalitis viral yang fatal perlu disinggung dibawah ini seperti Rabies.
7

Rabies
Rabies disebabkan oleh virus neurotrop yang ditularkan pada manusia
melalui gigitan anjing atau binatang apapun virus rabies. Setelah virus
rabies melakukan penetrasi ke dalam sel tuan rumah, ia dapat menjalar
melalui serabut saraf perifer ke susunan saraf pusat. Sel-sel saraf (Neuron)
sangat peka terhadap virus tersebut dan sekali neuron terkena infeksi virus
tersebut, proses infeksi itu tidak dapat dicegah lagi.
Gejala-gejala prodromalnya terdiri dari lesu dan letih badan, anoreksia,
demam, cepat marah-marah dan nyeri pada tempat yang digigit. Suara
berisik dan sinar terang sangat mengganggu penderita. Dalam 48 jam
dapat bangkit gejala hipereksitasi. Penderita menjadi gelisah, mengacau,
berhalusinasi, meronta-ronta, kejang opistotonus, dan hidrofobia. Tiap kali
penderita melihat air, otot-otot pernapasan dan larings berkejang, sehinnga
penderita menjadi sianotik dan apnoe. Air liur tertimbun didalam mulut
oleh karena penderita tidak dapat menelan. Juga angin mempunyai efek
yang sama dengan air pada umumnya penderita meninggal karena status
epileptikus. Masa penyakit dari mulai timbulnya prodromal sampai mati
adalah 3 sampai 4 hari saja.

Berdasarkan jenis virus dibagi atas:5,6

1. Virus RNA:
a. Paramiksovirus : Virus parotitis, Virus morbili.
b. Rhabdovirus

: Virus rabies

c. Togavirus

: Virus rubella
Flavivirus (virus ensefalitis Jepang B, virus dengue)
8

d. Pikornavirus
e. Arenavirus

: Enterovirus (Virus polio, Coxsackie A, B, echovirus)

: Virus koriomeningitis limfositaria

2. Virus DNA
a. Herpes Virus

: Herpes zoster- Varicela, herpes simpleks,

sitomegalovirus,virus Epstein Barr.

b. Poxvirus

: Variola, vaksinia

c. Retrovirus

: AIDS

II.5 Gejala klinis

Infeksi otak karena virus bisa menyebabkan 3 gejala yang berbeda:
Infeksi ringan, menyebabkan demam dan rasa tidak enak badan, seringkali
tanpa gejala khas lainnya
Demam disertai sakit kepala, muntah, kelemahan dan kaku kuduk
Terjadi gangguan fungsi otak yang normal yang menyebabkan perubahan
kepribadian, kejang, kelemahan pada satu atau lebih bagian tubuh, linglung,
rasa mengantuk yang bisa berkembang menjadi koma, dan gejala meningitis
lainnya.7
Virus tertentu memberikan gejala tambahan lainnya. Contohnya adalah
virus herpes simpleks, yang seringkali menyebabkan kejang berulang pada
stadium awal ensefalitis. Selain sel darah putih, cairan serebrospinal juga
mengandung sel darah merah. Virus ini juga menyebabkan pembengkakan
pada lobus temporalis, yang bisa terlihat pada skening MRI.
Meskipun virus penyebabnya berbeda- beda tetapi memberikan gejala
klinis yang sama. Ensefalatis dimulai dengan demam mendadak tinggi,
9

disertai nyeri kepala, mual, muntah, kemudian diikuti penurunan kesadaran

dan kejang- kejang. Gangguan tingkah laku dan bicara juga dapat ditemukan.
Gerakan abnormal dapat ditemukan tapi jarang. Defisit neurologis yang
timbul bergantung pada lokasi kerusakan yang terjadi. Infeksi virus influenza
dapat menimbulkan gejala yang tidak khas seperti: Syndrom lobus frontal dan
limbic yang bersifat reversibel tanpa penurunan kesedaran dan fungsi motorik.
Japanese B ensefalitis biasanya menyerang anak dan dewasa muda
gejalanya bersifat non spesifik dan sering menimbulkan kejang. Virus dengue
memberikan gejala seperti influenza atau DHF tapi juga dapat menimbulkan
ensefalitis, mielitis dan mono atau poli neuropati seperti pada Guillain Bare
syndrome.8
Ensefalitis yang disebabkan entero virus biasanya memberi prognosis yang
baik. Tetapi enterovirus 71 memiliki tingkat mortalitas yang tinggi.
Komplikasi meliputi meokarditis dan akut flaccid paralysis enterovirus 71
dapat

menimbulkan

meningoensefalitis

kronis

pada

pasien

yang

immunocompromised.9
Ensefalitis akibat penyakit mumps biasanya dimulai 3- 10 hari setelah
parotitis dan biasanya sembuh tanpa sequele, kecuali bila sel ependim terkena
dapat menyebabkan hydrosepalus.
Masa inkubasi virus rabies sekitar 20- 60 hari tapi dapat juga sampai
beberapa tahun infeksi ini tidak timbul oada setiap orang yang digit oleh
binatang yang terinfeksi tetapi bila sudah timbul gejala klinis maka bersifat
fatal. Setelah timbul gejala prodromal timbul seperti demam, sakit kepala,
malaise, akan diikuti kejang dan gangguan tingkah laku seperti hydrophobia

10

dan aerofobi. koma dan kematian timbul satu sempai beberapa minggu.
Setelah timbul gejala, maka pengobatan sudah tidak efektif lagi.

II.6 Pemeriksaan penunjang3

Laboratorium
Biasanya pemeriksaan laboratorium tidak membantu, kecuali untuk
mengetahui proses infeksi virus yang sedang terjadi (predominan limfosit pada
infeksi virus, predominan sel PMN pada infeksi bakteri). Tes serologi
bergantung pada adanya titer antibodi. Deteksi dini IgM mungkin membantu
diagnosis awal.

Gambaran Radiologis

CT- scan
-

CT- scan pada HSV ensefalitis memperlihatkan lesi dengan

densitas rendah pada lobus temporalis, yang belum terlihat
sampai 3-4 hari setelah awitan.

pada CT- scan tidak bisa membedakan virus ensefalitis tetapi

CT- scan dapat digunakan untuk mengetahui prognosis
penyakit, komplikasi seperti hemorrhage, hidrosefalus dan
herniasi, serta dapat membantu menentukan tindakan bedah.

MRI
-

MRI lebih sensitive daripada CT- scan dalam mengidentifikasi

ensefalitis virus.

Gambaran lesi di lobus temporalis berupa perdarahan unilateral

atau bilateral. Lesi di lobus inferomedial temporalis dan girus

11

singuli adalah area yang paling sering terdeteksi dengan MRI.

Pada anak dan bayi, dapat terdeteksi penyebaran yang lebih
luas.

Elektroensefalografi (EEG)
-

Pada ensefalitis HSV, 4 dari % kasus yang telah dibuktikan

dengan biopsy memperlihatkan EEG yang abnormal. Terdapat
perubahan di daerah temporalis yang menyebar secara difus
dan

perlahan

serta

didapatkan

lateralisasi

gelombang

epileptiform.

II.7 Diagnosis & Diagnosis banding

Diagnosis3,4
Gejala prodromal terdiri atas demam, nyeri kepala, mual dan muntah,
letargi dan mialgia yang berlangsung beberapa hari. Gejala spesifik yang
disebabkan oleh virus Epstein Barr, CMV, campak dan mumps meliputi bercak
kemerahan, limfadenopati, hepatosplenomegali dan pembesaran kelenjar
parotis.
Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah rutin dan khusus,
pemeriksaan CSS, tes serologi, biakan darah, urine, dan feses. CSS pada
umumnya jernih dengan jumlah sel 20-500/ml, kadang-kadang mencapai
2.000 atau lebih. Kadar protein meningkat sampai 80-100 mg %, sementara
kadar glukosa dan klorida normal.
Hampir selalu dilakukan pungsi lumbal ntuk memeriksa cairan
serebrospinal.

12

Pada infeksi virus, jumlah sel darah putih meningkat, tetapi tidak
ditemukan bakteri.
Sangat sulit untuk membiakkan virus dari cairan serebrospinal dan
memerlukan waktu lama.
Pemeriksaan imunologis dilakukan untuk mengukur kadar antibodi
terhadap virus.
Untuk memastikan bahwa penyebab dari timbulnya gejala bukan
karena abses otak, stroke atau kelainan struktural (misalnya tumor, hematoma
atau aneurisma), maka dilakukan CT scan atau MRI.

Diagnosis banding3

1. Abses otak.
2. Meningitis
3. Toksoplasmosis
4. Status epileptikus
5. Perdarahan subaraknoid
6. Hipoglikemia

II.8 Penatalaksanaan10,3
Hampir selalu dilakukan pungsi lumbal ntuk memeriksa cairan serebrospinal.
Pada infeksi virus, jumlah sel darah putih meningkat, tetapi tidak ditemukan bakteri.
Sangat sulit untuk membiakkan virus dari cairan serebrospinal dan memerlukan waktu
lama.Terapi simptomatik diberikan untuk menurunkan demam, mencegah kejang.
Pemberian kortison untuk mengurangi edema otak. Pengobatan antivirus baru
ditemukan pada virus herpes simpleks, herpes zoster yaitu acyclovir.
13

1. Antiviral
Manfaat pemberian antiviral adalah untuk meringankan gejala
klinis, mencegah komplikasi, dan mencegah timbulnya gejala sisa.
Penggunaan Asiklovir harus didahului dengan pemeriksaan kreatinin.
Dosis Asiklovir (penghambat aktivitas HSV-1 dan HSV-2) digunakan
selama 14-21 hari:
Neonatus

: 10-15 mg/kg IV tiap 8 jam

Ensefalitis HSV : 10 mg/kg IV tiap 8 jam

2. Vidarabin 15 mg/kgBB/hr IV diberikan selama 12 jam, tiap hari selama 10

hari. Pengobatan harus dimulai sedini mungkin. Adenin arabinoid (FDA) 15
mg/kgBB/hr selama 12 -24 jam per infuse. Kerugiannya harus dilarutkan
dengan banyak cairan yang dapat menambah edema otaknya.1

3.Kortikosteroid
Digunakan untuk pengobatan pasca ensefalitis.
Dosis deksametason :
Dewasa : 10 mg IV tiap 6 jam
Anak

: 0,15 mg/kg IV tiap 6 jam

II.9 Prognosis

14

Ditentukan oleh umur penderita, kesadaran saat datang berobat dan

cara pengobatannya. Penderita di bawah 30 tahun dengan gangguan kesadaran
tidak berat biasanya sembuh dibandingkan dengan penderita yang datang
dalam keadaan koma dan lanjut usia. Mortalitas dengan penggunaan vidarabin
54%, dengan acyclovir 28 %. Prognosis juga bergantung pada virulensi virus,
imunitas tubuh, dan kondisi neurologist.1,3

BAB III
15

KESIMPULAN

Ensefalitis adalah infeksi jaringan otak yang disebabkan oleh berbagai jenis
organisme. Ensefalitis virus merupakan infeksi jaringan otak yang disebabkan oleh
virus, penyebab tersering adalah virus herpes simpleks (HSV).
Virus masuk ke susunan saraf pusat melalui dua jalur yaitu penyebaran secara
hematogen (melalui darah) dan penyebaran secara neurogen (melalui saraf).
Penyebaran secara hematogen merupakan cara yang paling sering ditemukan.
Manifestasi klinis dari ensefalitis virus dapat berupa penurunan kesadaran,
gangguan fokal seperti hemiparesis, kejang fokal, dan gangguan otonom. Gangguan
gerak, perubahan tingkah laku, ataksia, gangguan saraf kranial, disfagia,
meningismus, gangguan sensorik dan motorik unilateral.
Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, gambaran radiologis seperti CT
Scan, MRI, EEG sangat dibutuhkan untuk menunjang diagnosis.
Terapi yang digunakan pada ensefalitis virus meliputi penggunaan obat
antiviral seperti Asiklovir untuk meringankan gejala klinis,mencegah komplikasi dan
mencegah timbulnya gejala sisa, pilihan lain adalah pemberian Vidarabin dan
kortikosteroid seperti Deksametason untuk pengobatan pasca ensefalitis.
Prognosis dari ensefalitis virus ditentukan oleh umur penderita, kesadaran saat
datang berobat, virulensi virus, imunitas tubuh dan kondisi neurologis.

16