KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR WILAYAH PROVINSI JAWA BARAT

Jl. Jend. Sudirman No. 644 Bandung
Telp. (022) 6019901,6032008
Fax (022) 6019901,6037850

FORMULIR PENDAFTARAN AKREDITASI MADRASAH

TAHUN 2016
A. Identitas
1. Status Madrasah

Negeri

2. No Statistik Madrasah (NSM)

3. NPSN

60707166

4. Nama Madrasah

MIS CIJAGUNG

Swasta

Pengisian nama madrasah sesuai yang tertera pada piagam izin operasional

5. Alamat

Kp. Cijagung RT 03/07

6. Desa / Kelurahan*

Bojonggaling

7. Kecamatan

Bantargadung

8. Kabupaten / Kota*

Sukabumi

9. Provinsi

Jawa Barat

10. Nomor Telepon

11. Email

12. Tahun Berdiri

13. No. SK Ijin Operasional

14. Tgl SK Ijin Operasional

mi08cijagung@gmail.com
1

> Untuk Madrasah Negeri diisi Tahun Penegerian

Kd.10.02/1V/PP.004/2
1

> Untuk Madrasah Negeri diisi tgl SK

15. Kepala Madrasah

- Nama Kepala

- NIP

- Nomor HP

MAHMUD,S.Pd.I

085861163129

B. Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini

Kelas
I

Keadaan Siswa

II

III

IV

Total

VI

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Jml

11

14

15

16

11

15

14

16

17

16

17

85

85

170

Jumlah Siswa
Jumlah Rombel

Rasio Siswa/Rombel

1 Rombel

1
: 15

C. Status Meluluskan

Sudah

D. Status Akreditasi

Sudah

Siswa

Belum

, Tahun 2011

Peringkat B

Belum
Mengetahui
Ketua KKM

Babtargadung, 23 Maret 2016

Kepala Madrasah,

NENENG NURBAETI,S.Ag

MAHMUD, S.Pd.I

NIP.197210031997032001

MI

*) Coret yang tidak perlu

*) Coret yang tidak perlu

Untuk Madrasah Negeri diisi SK

> Penegerian

h Negeri diisi tgl SK Penegerian

Jml
170

g, 23 Maret 2016