HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Kotagajah, 28 April 2016

Yth.

Kepada
KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor : KEP/362/IV/2016 tanggal 4 April 2016 tentang
Penerimaan Calon Taruna Akpol TA 2016, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Alamat/Kode Pos

:
:
:
:
:

Pekerjaan

...........................................................................................
...........................................................................................
....................................................... Suku...........................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Taruna
Akpol T.A. 2016. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
6.000,-

Fikry Pradana Putra

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama
Tempat/tgl lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Suwito
Lampung Tengah, 17 September 1974
Wiraswasta
Srirahayu 1 Kotagajah Lampung Tengah
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama
Tempat/tgl lahir
Alamat

:
:
:

Fikry Pradana Putra

Kotagajah, 4 September 1998
Srirahayu 1 Kotagajah Lampung Tengah
............................................................................................
............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

Kotagajah, 28 April 2016

saya yang bertanda tangan

...........................................

Suwito

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/tgl lahir
Suku

:
:
:

Fikry Pradana Putra

Kotagajah, 4 September 1998
Jawa

Agama
Alamat

:
:

Islam
Srirahayu 1 Kotagajah Lampung Tengah
............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Catar wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Catar pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui
Orang tua / wali

Kotagajah, 28 April 2016

yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

...........................................

Fikry Pradana Putra

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: Fikry Pradana Putra

Agama

: Islam

Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Suku
Tinggi Badan
Berat badan
Rambut
Mata
Ciri lain
Golongan Darah
Pendidikan Umum
SD
SMP

: ...............................
Pria/Wanita *)
: Kotagajah
: 4 September 1998
: Jawa
: 165 cm
: 60 kg
: Hitam
: Cokelat
: ...............................
: ...............................

Kawin/Belum kawin
: Belum Kawin
Alamat
: Srirahayu 1
Kotagajah, Lampung Tengah
........................................................................
........................................................................
KECAKAPAN
Bahasa
Menulis
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
Kursus-kursus :
........................................................................
........................................................................

: SD N 3 Kotagajah
: MTS Maarif 2
Kotagajah
SMA
: MA Maarif 9
........................................................................
Kotagajah
PT/Akd
: ...............................
Prestasi:
........................................................................
........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
.......................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA
1. Nama ayah kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

: Suwito
: Lampung Tengah, 17 September 1974
: Wiraswasta
: Srirahayu 1 Kotagajah, Lampung Tengah
: Wijiani
: Bengkulu, 28 November 1976
: Wiraswasta
: Srirahayu 1 Kotagajah, Lampung Tengah
:
:
:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

5. Saudara
No

1.
2.

Nama Lengkap

Akbar Putra
Dinata
Azahra Naila
Putri

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

P/W

Usia/Thn

Kandung

Pelajar

Kotagajah

Alamat

Kandung

Pelajar

Kotagajah

Pekerjaan

6. Saudara dari bapak

No

Nama Lengkap

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

W
W
W
W
P
W

35
33
31
29
27

Kandung
Kandung
Kandung
Kandung
Kandung
Kandung

Alamat

7. Saudara dari ibu

No

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap

Yunita
Susanti
Elli Amelia
Lia Wati
Slamet Riadi
Puryanti

25

Pekerjaan

Alamat

Wiraswasta
Wiraswasta
PNS
Pegawai
Swasta
Wiraswasta

Tulang Bawang Barat

Kotagajah
Metro
Punggur
Tulang Bawang Barat
Mesuji

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Olahraga, Anggota, 2014-2016
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Sepak Bola
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.

d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

........................................

Tanda tangan

Pas foto
4x6
(warna)

Fikry Pradana Putra

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor
KEP/362/IV/2016 tanggal 4 April 2016 tentang Penerimaan Taruna Akpol T.A. 2016.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Pendidikan
:
Alamat
:

Fikry Pradana Putra

Kotagajah, 4 September 1998
MA
Srirahayu 1 Kotagajah, Lampung Tengah

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Lampung, pada hari Kamis tanggal 28 April 2016 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG

PIHAK PERTAMA

MATERAI
6.000,...................................................................

Fikry Pradana Putra

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat/tgl lahir
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

Fikry Pradana Putra

Kotagajah, 4 September 1998
Islam
MA
Srirahayu 1 Kotagajah, Lampung Tengah
............................................................................................
............................................................................................
MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui

Kotagajah, 28 April 2016

Lurah / Kepala Desa

calon

MATERAI
6.000,-

...........................................

Fikry Pradana Putra

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:

Suwito
Lampung Tengah, 17 September 1974
Wiraswasta
Srirahayu 1 Kotagajah, Lampung Tengah
............................................................................................
............................................................................................

selaku orang tua/wali dari :

Nama
No Ujian
Tempat/tgl lahir
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:

Fikry Pradana Putra

............................................................................................
Kotagajah, 4 September 1998
MA
Srirahayu 1 Kotagajah, Lampung Tengah
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Calon siswa
...........................................

Kotagajah, 28 April 2016

yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERA
...........................................
I
6.000,-