DISEASE OUTBREAKS

KEJADIAN LUAR BIASA

Mochammad Harris Suhamihardja

Menyelidiki suatu KLB

Salah satu tugas yang paling menarik dan menantang

yang dihadapi oleh pakar epidemiologi yang bekerja di
Dinas Kesehatan

MHS

Apa yang dimaksud dengan:

KLB (Outbreak)?
Wabah (Epidemic)?
Endemis (Endemic)?
Pandemi (Pandemic)?

MHS

Wabah (Epidemic)
Kejadian :
kasus-kasus suatu penyakit dalam suatu
masyarakat atau wilayah tertentu,
perilaku tertentu yang berkaitan dengan
kesehatan (specific health-related behavior),
atau kejadian-kejadian yang berhubungan
dengan kesehatan (health-related events)
Yang secara jelas melebihi keadaan yang lazim (in
excess of normal expectations)
Masyarakat atau wilayah dan periode waktu dimana
kasus-kasus yang terjadi dinyatakan secara spesifik.
MHS

Jumlah kasus yang menunjukkan adanya wabah

bergantung pada:
agen penyebab penyakit
besar dan macam populasi yang terpapar
pengalaman masa lalu, atau kurang
terpaparnya terhadap penyakit, dan
tempat serta waktu kejadian.

MHS

Endemis (Endemic)
Bila suatu penyakit atau agen penyakit
infeksi selalu ada disuatu daerah
(geografis) atau kelompok populasi.
Dapat juga menunjukkan adanya prevalensi
suatu penyakit didaerah atau kelompok
tertentu.

MHS

Variasi menurut musim

(Seasonal variation)
Perubahan status fisiologis atau
kejadian penyakit yang sesuai
dengan pola musim.

MHS

Kebetulan (Chance)
Sekelompok kasus yang terjadi pada
suatu periode waktu singkat, tetapi
tidak melampaui jumlah kasus untuk
suatu daerah tertentu.

MHS

Apa itu epidemiologi

(What is Epidemiology?)
Kata-kata Junani:
epi
= pada
demos = orang
logos
= ilmu yang
mempelajari
Banyak definisi yang telah dikemukakan.
Akan tetapi definisi berikut mendasari
prinsip-prinsip dasar dan semangat
kesehatan masyarakat

MHS

Epidemiology adalah ilmu yang mempelajari

distribusi dan determinan keadaan atau
kejadian-kejadian yang berhubungan dengan
kesehatan pada suatu populasi, dan penerapan
ilmu tersebut untuk mengendalikan masalah
kesehatan
is the study of the distribution and determinants of
health-related states or events
in specified population, and
the application of this study to the control of health
problems
MHS

Penyakit infeksi atau

Penyakit menular
Suatu penyakit yang disebakan suatu
agen penyakit infeksi tertentu atau
produk toksinnya yang timbul melalui
penularan agen atau produknya dari
orang yang terkena infeksi, hewan
atau reservoir kepada orang yang
peka.

MHS

Faktor-faktor yang terlibat

dalam suatu infeksi
Agen
(Agent)

Lingkungan
(Environment)

Penjamu
(Host)

Agent, host and environment interrelate

and interdependent in the production of
MHS
disease

Macam Penularan Penyakit

Langsung (Direct or person to person)

Direct projection of droplet spray

Penularan vertikal (Vertical transmission)
Mukosa ke mukosa (STIs)
Darah (e.g. hepatitis)
Kulit ke kulit (e.g. Staphylococcus)

Tidak langsung (Indirect)

MHS

 Tidak langsung (Indirect)

Penularan melalui barang
(Vehicle-borne transmission)
Water, food, milk, biological products,
contaminated materials or objects

Penularan melalui vektor

borne transmission)
Mechanical, biological

Penularan melalui udara

(Airborne transmission)
Microbial aerosols
MHS

(Vector-

Model Rantai Infeksi

(Infectious Chain Model)

Agent
Reservoir

Susceptible host

Portal of entry

Portal of exit

Mode of transmission

MHS

(Cycle is clockwise)

Definisi lainnya
Vehicle: Cara transportasi suatu agen
infeksi melalui lingkungan kepada penjamu
yang peka
Vector: Carrier hidup biasanya suatu
arthropoda- yang menjadi cara
transportasi agen infeksi dari penjamu
yang terinfeksi kepada penjamu yang peka.
Reservoir: Habitat primer dimana agen
infeksi hidup dan bereproduksi.
MHS

Carrier: Orang atau hewan yang mengandung

agen penyakit infeksi tanpa menunjukkan
gejala klinis dan merupakan sumber potensial
untuk terjadinya infeksi.
Asymptomatic carrier

Infeksi yang subklinis pada keadaan carrier yang

infektif.

Incubationary carrier

Infectious carrier state yang terjadi selama masa inkubasi

sebelum penyakit dikenal secara klinis.

Convalescent carrier

Infectious carrier state berlanjut sampai masa penyembuhan

pada saat penyakit sudah tidak ada lagi secara klinis.
MHS

Masa (Periods)
Masa terpapar (Exposure period): Waktu dimana
seseorang atau kelompok orang terpapar dengan
suatu sumber infeksi.
Masa inkubasi (Incubation period): Waktu dari
awal masuknya agen infeksi sampai munculnya
penyakit secara klinis. (Biasanya dinyatakan
sebagai median, mean aritmatik atau mean
geometrik, masa inkubasi minimum dan maksimum)
Masa menular (Infectious (communicable) period):
Masa seseorang yang terinfeksi dapat menularkan
agen infeksinya
MHS

Masa laten (Latent period): Waktu dari terkena infeksi

sampai munculnya penularan. Interval waktu minimum
antara infeksi yang beurutan dalam suatu rantai penularan.

Serial interval or generation time:

Interval antara stadium penyakit yang sama pada kasuskasus yang beurutan dalam penularan penyakit.
(Hanya berlaku bila infeksi menyebar dari orang ke orang,
misalnya interval waktu antara munculnya bintik kemerahan
(rash) pada suatu kasus sampai munculnya rash pada kasus
kedua.

MHS

Pemanfaatan periode
waktu
Berguna untuk alasan-alasan tertentu, antara
lain:
Karantina (Quarantine)
Penemuan kasus kontak (Contact tracing)
Identifikasi kemungkinan waktu infeksi
Penyelidikan wabah
Disease modeling and forecasting

MHS

Kurva Epidemik
Suatu grafik kasus-kasus suatu
penyakit yang digambarkan menurut
waktu (hari atau jam) munculnya
penyakit.
Terutama dipakai untuk investigasi KLB.

MHS

Macam-macam KLB
1.Common source

Penularan suatu agen infeksi dari suatu

sumber yang sama.

1. Point source

- Keterpaparan dalam waktu singkat

terhadap sumber yang sama.
2. Extended source Sumber keterpaparan yang sama yang
berlangsung berhari-hari atau minggu. Bisa kontinyu maupun
intermiten

2.Propagated or progressive (person to

person)
3.Other
MHS

Point source epidemic

MHS

Propagated outbreak

MHS

Extended Source Epidemic

MHS

21 days
(max incubation period)

Probable
period of
exposure

14 days (minimum
incubation period)

9 days (duration of outbreak

MHS

Unsur-unsur Pengendalian
(Elements of Control)

Menghilangkan sumber patogen

Blokade proses penularan
Menghilangkan kepekaan (e.g. vaksinasi)

MHS

Langkah-langkah dalam
Invesitigasi KLB
1. Mengenali tim investigasi dan sumber daya
yang potensial.
2.Menetapkan adanya suatu wabah
3.Pastikan diagnosis (Verify the diagnosis)
4.Buat definisi kerja dari kasus.
5.Temukan kasus secara sistematis dan
kembangkan suatu daftar
MHS

6. Lakukan epidemiologi deskriptif

7. Kembangkan hipoteses
8. Evaluasi hipoteses.
9. Bila perlu, sempurnakan hipoteses dan
lakukan penelitian tambahan.
10. Sedini mungkin lakukan upaya-upaya
pengendalian dan pencegahan
MHS

11. Komunikasikan temuan

12. Buat ringkasan investigasi untuk
memenuhi permintaan yang berwewenang
13. Siapkan laporan tertulis
14. Lakukan surveilans

MHS

Deskripsi klinis
Gejala-gejala dan tanda- tanda yang ditemukan pada
KLB

Definisi kasus
Suatu kriteria standar untuk menetapkan apakah
seseorang dapat dimasukkan dalam kelompok kasus.
Definisi kasus mencakup kriteria klinis dan dalam
penyelidikan wabah terbatas menurut orang, tempat dan
waktu.
MHS

Differential Diagnosis

List of possible diagnosis, ordered from

the most possible one

Descriptive Epidemiology
Characterize the outbreak by:
Person
Place
Time
MHS

ATTACK RATE

Sama dengan Incidence Rate

New Events /Cases
Incidence Rate =

xk
Population at risk

Angka ini digunakan pada suatu periode yang singkat

MHS

Sumber informasi kasus

Disease Outbreak Investigation
Clinician, doctors, paramedics, midwives
Health services: Health centers, Hospitals,
Polyclinics.
Community
Mass media

MHS

I. Tahap Investigasi
1.Konfirmasi & Verifikasi Diagnosis

1.Periksa laporan apakah benar. Anda harus

melihat sendiri kasusnya di lapangan
2.Verifikasi tanda-tanda dan gejala-gejala dan
diagnosis.
Membuktikan kasus berdasrkan pada:
riwayat penyakit dan tanda-tanda serta
gejala-gejala
3.Perkirakan jumlah kasus
4.Pemeriksaan laboratorium, bila ada waktu
MHS
cukup

Contoh
Gastroenteritis Outbreak:
Periksa kasus secara lengsung
Ambil riwayat penyakit dan periksa tanda-tanda dan
gejala-gejala secara lengkap
Buat diagnosis diferensial (DD) dari penyakit: misalnya
Keracunan makanan, Salmonellosis, Cholera, etc.
Bila laporan berasal dari klinisi , biasanya dianggap
benar dan dapat dipercaya; akan tetapi bila laporan dari
masyarakat maka diagnosis harus ditegakkan.
MHS

2. Tentukan kejadian: is it an epidemic

or not?
Berapa besar angfka morbiditas penyakit
biasanya?

Bagaimana biasanya pola penyakit di

masyarakat?
Apakah penyakit biasanya ada atau tidak
pernah ada?
Adakah peningkatan jumlah kasus?
Buat grafik kurva epidemis berdasarkan waktu
munculnya tanda-tanda pada setiap kasus.
MHS

3. Deskripsikan epidemi
(Time Place and Person)
WAKTU:
Kapan kasus pertama diketemukan? Dan yang
terakhir?
Berapa lama wabah (KLB) berlangsung ?
Cari waktu pertama kali terpapar
Tentukan macam epideminya.

An outbreak? Or Common Source Epidemic?

Person to person Epidemic? Continuing Common
Source Epidemic?

MHS

TEMPAT
Tempat mana yang jumlah kasusnya paling banyak?
Hitung attack rate menurut tempat?

ORANG
Hitung the age specific and sex specific attack rate!
Kelompok mana yang memiliki attack rate tertinggi dan
terendah?
Tentukan bahwa karakteristik kasus-kasus berbeda secara
nyata bila dibandingkan dengan seluruh populasi.

MHS

Example no.1 : TIME

There were 37 cases of RUBELLA in Sun city occurred
between the 21 - 29 of June.Incubation period : 14 - 21 days
9
8

21 days

7
6
5
4
3
2

14 days

1
21 22 23 24 25 26 27 28 29

Duration of Epidemic was 9 days

MHS

LANGKAH-LANGKAH MEMBUAT DIAGRAM :

1. Buat garis X dan Y; X untuk waktu munculnya penyakit dan
Y untuk jumlah kasus.
2. Pilih interval waktu tergantung pada masa inkubasi
penyakit.misalnya per: jam, hari, mingguan atau bulanan

MHS

Untuk estimasi kontak pertama atau

terpapar pada sumber penyakit
1. Tarik garis dari kasus(-kasus) pertama ke belakang
sepanjang 14 hari ( the minimum I.P.) dan dari kasus(kasus) terakhir sepanjang 21 hari (maximum I.P.).
Hasilnya jatuh pada hari ke 7 dan ke-8; itu berarti
bahwa kontak pertama terhadap sumber penyakit adalah
pada hari ke 7 dan ke-8.
2. Dapat juga dilakukan dengan mengurangi angka terakhir
oleh angka pertama dari masa inkubasi maksimum dan
minimum
MHS

Example no. 2 (place)

A. The occurrence of Diarrhea by source of water supply of
Community A and B in August 1975
Sourc
e of Sic Not Tota Atta
Wate k sick l
ck
r
Rate
supply
Comm 98 57 155 63.2
unity
%
A
Comm
unit 9 132 141 6.4%
yB

The A.R. of B was much lower than The A.R. of A; in other case people of B
Not
22 18 who
40visited
55.0A and drank the water A became sick, the A.R. was 55.0% ;
expos
% incidence; so the conclusion was that the A water supply
6 a quite
6 high
ed by 0
responsible for the occurrence
of Diarrhea.
MHS
water
supply

B. Attack Rate by Class in Ganado Public School

Arizona in April 1976
Rank No. of No. of Attac
of cases studen k
Class
ts Rate
%
Total 24
85 28.2
class
1
17
86 19.8
2
7
61
11.5
3
8
90
8.9
4
4
104 3.8
5
23
99 23.2
6
12
95 12.6
Speci 5
12
41.7
The table shows that the highest risk is the special class out of the whole
al
population, followed by the test class, the 5th and the first class :
class
the lowest is the 4th class.
MHS
Total 100 632 15.8

C. The occurrence of Hepatitis A among restaurant

worker who work at night at November 15 and
16, 1998
Wo Sic Not Tot Atta
rkin k sick al ck
g
rate
Nig
%
htl
y
Yes 10 12 22 45
The table shows that the night workers are much higher
No risk
2 to
26get28
7 than non night worker.
Hepatitis
Tot 12 38 50 24
al
MHS

Example no.3 : PERSON

Attack rate per 100 person by age group in Diarrhea in
Polyclinic A.
Age Exa Dia Attac
group mine rrh k rate
d eal %
In
year regul cas
arly es
1

20

17

85

19

15

79

39

13

33

39

10

38Group
5 of131 & 2 years are the highest risk of
diarrhea,
followed
by group of 3 years.
6+ 18getting
1
6
MHS
Total 173 55 32

4.COLLECTING DATA
to get the real data.
Can be simultaneously with the activity of Diagnosis
verification :
. What are the exact number of cases ?
. Who are the population at risk ?
. Who are the contact person ?
. Think about loss of observation !
. Who are the Carrier ?
Those data could be obtained by house to house visits !
MHS

5. IDENTIFICATION OF AGENT OR THE SOURCE

OF INFECTION AND TRANSMISSION
First we have to set Hypothesis of :
The Etiological Agent
The Source of Infection
The exposure time
The incubation period
The transmission of infection
The population at risk

MHS

II. EPIDEMIC CONTROL

(MANAGEMENT)
1. THE PATIENT
Adequate and prompt treatment
2. CONTROLLING AGAINST
The primary source of infection
The reservoir ( carrier, vector, environment )
Transmission vehicle ( food, fluid, air etc.)
Susceptible contact person
3. EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE
MHS

III. INVESTIGATION REPORT

The main objection of the report is to describe the
experience and all findings in the occurrence of epidemic, to
organize and operate a surveillance activity and to improve the
previous prevention and controlling activity.
The form of the report are :
1. INTRODUCTION
It content description of the condition that stimulate to
carry out an investigation.
2. BACKGROUND
A brief description about factors that cause the problem
e.g. geographic, politic, economic, demographic and historic
MHS

3. DESCRIPTION OF INVESTIGATION ARRANGEMENT

Include to this: the reason, the method, source of
information ; How to explore the cases, verification of
diagnoses, use of sample cases and control in analyzing data
etc.
4. THE FINDINGS
Only the fact finding should be reported; without any
comment, discussion or suggestion. The recent data could
be related to the previous data as it happened as an
Epidemic.
The findings will be presented in tables or graph such as :
characteristic table of age, sex, race, occupation etc. and
their attack rate; the onset of illness with the graph, the
result of laboratory test, and other evidence which might
direct the possibility of the source of infection or
MHS
suspected source.

5. ANALYZING DATA AND CONCLUSION

Data should be interpreted to construct hypothesis of :
agent of infection, source of infection, reservoir,
disease transmission, including the vehicle or vector, the
high risk group population. It is exactly useful if the
characteristic of the recent epidemic compared with the
similar epidemic before.
6. DESCRIBE THE CONTROL ACTION
Clarify the objective of the action specifically.
Discuss each of this action based on : How, When, Where
and by Whom. Describe the results and the expenses of
the actions. Explain that there might be possibility of
explosion of new cases after passing one incubation period
after the control action.
MHS

7. DESCRIBE THE OUTCOMES

a. The consequences of the Epidemic to health condition
and
economic status .
b. The consequences of the control action to :
Population ------------ Immunity status, way of life etc.
Reservoir ------------- Number and distribution
Vector
------------- Number,density, distribution
c. The invention of new infectious agent, reservoir,
transmission of agent etc.
8. RECOMMENDATION
The objection is to improve the Surveillance activity and
control; these report can be useful as reference in
surveillance activity, what data should be collected, what is
the source of data, how to consolidate after an epidemic,
dissemination of the report, who
will be responsible in an
MHS
epidemic, what kind of cooperation should be organized.