Restorasi Direk VS Indirek Sebagai

Konsep Restorasi Yang Terintegrasi Pada Gigi Posterior

NJM Opdam, R Frankenberger , P Magne

Relevansi Klinis
Keputusan apakah restorasi gigi yang diperlukan harus langsung atau tidak langsung dibuat
setiap hari dalam praktik klinis. Pedoman untuk keputusan ini disajikan.

RINGKASAN
Secara tradisional, restorasi indirek diharapkan lebih tahan lama daripada restorasi direk.
Pengenalan kedokteran gigi rekat dan pendekatan restoratif minimal invasif telah mengubah
pandangan ini. Di dalam artike inil, perbedaan ketahanan antara restorasi direk dan indirek di
gigi posterior dijelaskan. Selain itu, kelebihan dan kekurangan restorasi direk dan indirek
dengan cara minimal invasif dan menggunakan teknik adhesif yang tepat dijelaskan.

PENGANTAR
Banyak restorasi gigi dilakukan setiap hari pada gigi manusia, terutama untuk
mengembalikan defek yang ditimbulkan oleh karies tetapi juga yang disebabkan oleh keausan
gigi (mekanik dan erosif) dan fraktur.1 Selain itu, karena ketahanan restorasi gigi terbatas,
menjadi bagian penting dari pekerjaan restoratif oleh dokter gigi termasuk mengganti cacat
yang ada pada restorasi.2,3

Pada dasarnya, penggantian restorasi menghasilkan siklus restorasi menjadi restorasi

yang lebih besar yang suatu hari nanti akan gagal lagi, yang akan mengarah pada restorasi
yang lebih besar, kemungkinan terapi saluran akar, lebih berisiko komplikasi, dan akhirnya
kehilangan gigi. Siklus restoratif kematian gigi ini dijelaskan oleh Elderton4 pada tahun 1988
dan Simonsen5 pada 1991. Untuk mengurangi dan bahkan mungkin mengganggu siklus ini,
yang mungkin dapat mempertahankan gigi lebih lama, pendekatan yang berbeda harus
dipertimbangkan.:

*Tunda restorasi pertama dengan menggunakan metode diagnostik canggih dan teknik karies
deteksi
*Gunakan ekskavator yang kurang agresif dan metode menghilangkan karies untuk
mempertahankan vitalitas pulpa
Tabel 1. Artikel review mengenai Ketahanan Restorasi gigi
Tipe AFR Pengarang Tahun Jurnal Tipe
Restorasi Penelitian
Restorasi Direk
Amalgam 3% Manhart dan 2004 Operative Review
Hickel Dentistry
Amalgam 1% Heintze dan 2012 Journal of Meta-
Rounsson Operative analysis
Dentistry
Komposit 1% Heintze dan 2012 Journal of Meta-
Posterior Rounsson Operative analysis
Dentistry
Komposit 2% Opdan dll 2014 Journal of Meta-
Posterior Operative analysis
Dentistry
GIC 7% Manhart dan 2004 Operative Review
Hickel Dentistry
Restorasi Indirek-Inlays
Inlay- 3% Manhart dan 2004 Operative Review
Komposit Hickel Dentistry
Inlay-Emas 1% Manhart dan 2004 Operative Review
Hickel Dentistry
Inlay- 2% Manhart dan 2004 Operative Review
Keramik Hickel Dentistry
Keramik 2% Manhart dan 2004 Operative Review
CAD/CAM Hickel Dentistry
Keramik 2% Wittneben dll 2009 International Systematic
CAD/CAM Journal Of review
Prosthodontics
Keramik 1% Fasbinder 2006 Journal of the Review
CEREC Canadian
Dental
Association
Restorasi indirek : mahkota penuh
IPS Empress 1% Heintze dan 2010 International Systematic
Corwns Rousson Journal of review
Prosthodontics
Mahkota All- 2% Pjetursson 2007 Clinical Oral Systematic
Ceramics Implants review
Research
Mahkota 1% Pjetursson 2007 Clinical Oral Systematic
Ceramic- Implants review
Metal Research
All ceramic 2% Saller dll 2008 Clinical Oral Systematic
FPD Implants review
Research
Metal 1% Saller dll 2008 Clinical Oral Systematic
Ceramic FDP Implants review
Research
Mahkota 1% Larson dan 2014 International Systematic
Zirkonia: Wannerberg Journal of review
tooth Prosthodontics
supported
Mahkota 1% Larson dan 2014 International Systematic
Zirkonia: Wannerberg Journal of review
implan Prosthodontics
supported
Singkatan : AFR : Annual Failure Rate, CAD/CAM :Computer aided design/ Computer
aided manufacturing, FPD : Fix Partial Denture.
*Kurangi jumlah pengurangan gigi dengan menggunakan restorasi teknik preparasi minimal
invasif.
*Perbaiki seal restorasi, bonding, dan kualitas keseluruhan untuk ketahanan restorasi yang
lebih lama.
*Gunakan pendekatan yang lebih konservatif terhadap penggantian restorasi dan
pemeliharaan dengan menunda, memperbaiki, daripada mengganti sepenuhnya.
Secara historis, restorasi indirek, khususnya mahkota, dianggap restorasi jangka
panjang, dan tujuannya adalah agar restorasi bersifat permanen. Namun, hampir tidak ada
restorasi yang benar-benar permanen, kecuali yang terakhir dalam seumur hidup pasien.
Secara tradisional, pada gigi yang akan direstorasi dengan indirek, semua bahan restorasi
direk adalah dihilangkan atau ditutupi oleh restorasi indirek dalam upaya untuk
memperpanjang umur restorasi. Ini didasarkan pada asumsi bahwa suatu restorasi indirek
akan memiliki marginal fit yang lebih baik dan bahwa bahan restorasi indirek lebih banyak
tahan terhadap kerusakan dari waktu ke waktu karena keausan, fraktur, dan perubahan warna.
Konsep restoratif tradisional mungkin usang karena dua alasan:
1. Meskipun perbedaan dicatat secara in vitro, namun umur panjang klinis dari restorasi
bahan modern adhesif, baik ditempatkan secara direk atau indirek atau dalam kondisi ideal
dan kurang dari ideal, tidak berbeda secara signifikan (Tabel 1).
2. Dalam keadaan kurang ideal, risiko tertentu mungkin ada yang tidak terkait dengan
kualitas restorasi direk dan indirek. Faktor risiko ini, seperti risiko karies tinggi atau bruxism,
dapat merusak restorasi dan umur panjang gigi dari jenis material.6,7
Sudah terlalu lama, ketahanan restorasi itu sendiri telah menjadi fokus perhatian. Hari
ini, itu muncul bahwa lebih penting untuk mempertahankan yang mendasari gigi dan fungsi
gigi secara keseluruhan. Dalam konsep restorasi yang baik, penting untuk menjaga pilihan di
masa depan apabila restorasi sekarang akan gagal di masa depan dan akan perlu penggantian,
perbaikan, atau penyesuaian. Ini adalah esensi dari pendekatan biomimetika,8 di mana
tujuannya bukan untuk menciptakan restorasi terkuat tetapi bukan restorasi yang kompatibel
dengan sifat mekanik, biologis, dan optik yang mendasari jaringan. Artikel ini akan
membahas perkembangan restoratif terbaru dalam kedokteran gigi yang bertujuan untuk
mempertahankan gigi yang berfungsi dengan baik selama seumur hidup.
KETAHANAN RESTORASI

Data klinis tentang ketahanan restorasi gigi tersedia secara luas tetapi harus diinterpretasikan
secara hati-hati. Uji klinis prospektif dianggap sebagai pilihan terbaik untuk mengukur
ketahanan restorasi gigi. Beberapa tinjauan sistematis berdasarkan uji klinis prospektif telah
dipublikasikan dan Tabel 1 menunjukkan hasil untuk beberapa jenis restorasi. Sungguh luar
biasa restorasi komposit direk, restorasi keramik dan komposit indirek, dan mahkota dengan
beberapa desain tidak memiliki perbedaan yang banyak dalam tingkat kegagalan tahunan,
yang bervariasi antara 1% dan 2%, menurut ulasan artikel terbaru.1,9-16 Studi ini
menyimpulkan bahwa restorasi indirek, terutama mahkota, tidak memiliki ketahanan yang
lebih baik.
Beberapa kekurangan dari studi ini perlu diulas. Pertama, studi restorasi klinis
prospektif sebagian besar ditempatkan dengan kalibrasi operator di lingkungan universitas,
yang mengarah ke restorasi optimal yang mungkin bertahan lebih lama dari yang ditempatkan
di bawah kondisi rutin kehidupan nyata di lingkungan praktik umum.17 Kedua, pemilihan
pasien untuk studi prospektif kemungkinan termasuk pasien yang termotivasi tanpa masalah
seperti risiko karies tinggi atau bruksisme, faktor-faktor yang diketahui memiliki efek negatif
pada ketahanan restorasi gigi.6,7,18,19
Karena itu, dapat diekspekstasi ketahanan restorasi yang lebih rendah akan ditemukan
2,20-22
di lingkungan praktik gigi umum. Data tersedia dari studi crosssectional, tetapi desain
penelitian ini telah terbukti ketahanan restorasi yang diremehkan dan menghasilkan temuan
ketahanan yang lebih tinggi untuk bahan yang lebih tua. Demikian kesimpulan masa lalu itu
ketahanan restorasi dalam praktik kedokteran gigi adalah 3 tahun (median) untuk komposit
dan 5 tahun untuk amalgam.21 tidak dibenarkan karena perhitungan ini didasarkan pada data
untuk restorasi yang gagal.23
Data dari studi longitudinal tentang ketahanan restorasi gigi dalam lingkungan praktik
6,7,24
umum terbatas, dan sebagian besar terkait dengan dokter gigi yang spesifik atau
perawatan gigi kesehatan masyarakat.25–27 Dari studi berbasis praktik ini, tingkat kegagalan
tahunan 1% -3% untuk komposit telah ditemukan tergantung pada beberapa faktor, dan data
ini dapat dibandingkan dengan hasil penelitian di universitas. Dari database asuransi di
Inggris, tingkat ketahanan mahkota 10 tahun telah dilaporkan sebesar 48% untuk porselen
fused to metal dan 68% untuk mahkota logam penuh.28
 Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa data ketahanan tidak lagi menjadi
pembenaran untuk membuat pilihan antara restorasi direk dan indirek dan antara resin
komposit, logam, atau bahan keramik.

UKURAN DEFEK

Secara tradisional, defek kecil pada gigi ditambal dengan restorasi direk. Untuk defek
yang lebih besar, termasuk penggantian cusp dan garis servikal yang dalam, opsi restoratif
yang berbeda tersedia, baik direk atau indirek:

1. Untuk defek posterior dan anterior yang besar, restorasi komposit direk dapat menjadi
solusi yang layak. Beberapa penelitian menunjukkan komposit langsung cocok untuk
menambal defek yang besar, termasuk penggantian cusp, dan untuk perawatan gigi retak, 6,29-
33
Keahlian operator, siapa yang harus bisa memberikan restorasi yang memadai dengan
morfologi yang tepat juga sebagai kontak proksimal dan intermaxillary, tampaknya menjadi
faktor pembatas utama.

2. Restorasi inlay/onlay juga dipertimbangkan sebagai opsi untuk defek yang lebih besar.
Mereka punya keuntungan presisi dan kontrol yang lebih baik pada morfologi dan oklusi
akhir. Namun demikian mungkin diperlukan preparasi tappered yang memungkinkan
peningkatan kehilangan jaringan gigi. Ini bisa dicegah dengan menggunakan immediate
dentinsealing34,35 dan restorasi komposit direk untuk menghapus undercut. Restorasi inlay /
onlay cocok dengan konsep restoratif yang modern; Namun, teknik sensitivitas dan tuntutan
untuk operator tidak berkurang dibandingkan dengan restorasi direk.

3. Untuk waktu yang lama, mahkota penuh dianggap restorasi yang terbaik untuk gigi yang
sangat rusak. Kekurangan Mahkota penuh adalah mereka butuhkan ferrule yang cukup dan
outline harus meluas ke daerah serviks yang dapat menyebabkan hilangnya lebih banyak
jaringan gigi. Biaya untuk mahkota cukup besar; karena itu, beberapa dokter gigi restoratif
merekomendasikan perawatan alternatif.36 Selanjutnya, preparasi mahkota menghabiskan
banyak area yang belum pernah diserang oleh karies. Ini berarti bahwa kemungkinan
komplikasi endodontik meningkat secara signifikan dibandingkan dengan preparasi yang
berdasarkan defek.

4. Restorasi indirek dengan margin tinggi.

 Ketika restorasi indirek ditempatkan, biasanya semua restorasi yang ada diganti atau
ditutupi restorasi indirek, yang menghasilkan banyak kehilangan jaringan gigi ketika
mencoba mencapai desain preparasi yang berbeda tanpa undercut, terutama ketika mahkota
penuh ditempatkan. Sebuah teknik restoratif telah diperkenalkan untuk menangani masalah
dimana inlay adhesif indirek sulit untuk disemen tanpa rubber dam atau matriks untuk
melindungi area dari kontaminasi ketika garis proksimal subgingiva yang dalam hadir.37-39
Dengan konsep restoratif ini, disebut deep margin elevasi, garis besar restorasi indirek adalah
meningkat ke level supragingiva.

Ada pendekatan klinis lain untuk dilema ini. Margin gingiva yang dalam dapat
diekspos oleh perpindahan apikal bedah dari tulang pendukung dan gingiva. Namun, ini dapat
membahayakan tingkat perlekatan dan menghasilkan kemungkinan anatomi komplikasi
seperti kekonkavan akar dan furkasi. Begitu terkena lingkungan oral, area-area tersebut dapat
menjadi masalah untuk mempertahankan dan dapat menimbulkan komplikasi lain. Di teknik
elevasi margin dalam yang lebih konservatif, dasar resin komposit digunakan untuk
menaikkan margin proksimal subgingiva di bawah area bonding restorasi direk atau indirek
(Gambar 1 sampai 3). Prosedur, juga disebut relokasi margin koronal, dilakukan di bawah
rubber dam dengan penempatan matriks. Selain peningkatan margin supragingiva, immediate
dentin sealing dan dasar resin komposit adhesif digunakan untuk memperkuat cusps yang
rusak, mengisi undercut, dan memberikan geometri yang diperlukan untuk restorasi
inlay/onlay.

ADHESI DENGAN RESTORASI YANG LEBIH BESAR

Secara tradisional, mahkota berbasis logam direkatkan oleh glass-ionomer, zinc-

karboksilat, atau seng-fosfat semen, bahan yang agak pemaaf dalam lingkungan yang relatif
lembab. Konsep all-ceramic yang baru membutuhkan sementasi perekat berdasarkan
teknologi ikatan komposit, sebagai preparasi yang kurang retensi, dan ikatan bonding dari
restorasi ke gigi yang optimal diperlukan.

Masalah yang mungkin timbul dengan penyemenan penuh mahkota keramik dengan
margin subgingiva adalah caranya mempertahankan bidang kerja yang kering untuk prosedur
perekatan. Dalam kedokteran gigi operatif, kontrol kelembaban sering diperoleh dengan
rubber dam, tetapi ini bukan satu-satunya pilihan. Gunakan cotton roll dan suction sebagai
perangkat khusus, seperti corong isolasi (Sistem Isolit, Santa Barbara, CA, AS) dan matriks
serta wedge yang tepat sebagaimana diterapkan dengan restorasi langsung, menawarkan
kontrol kelembaban yang baik bahkan dengan restorasi subgingiva. Untuk restorasu indirek
subgingiva, penempatan wedge dan matriks sulit karena akan membahayakan kesesuaian
restorasi. Karena itu, kecuali marginnya jelas secara supragingiva, penempatan rubber dam
dapat dilakukan tetapi mungkin tidak akan mencegah kontaminasi dari sulkus dan karenanya
indirek, restorasi adhesif yang ditempatkan secara subgingiva tampaknya lebih baik
mengenaik kualitas marjinal fit.

Teknik Elevasi margin dalam yang dijelaskan sebelumnya dapat memberikan solusi
untuk masalah ini sebagai bagian subgingiva pertama dari restorasi besar dapat ditempatkan
menggunakan matriks yang dirancang khusus (Gambar 1-3), memungkinkan kontrol
kelembapan terbaik. Setelah itu, rubber dam dapat ditempatkan mudah dan restorasi
(supragingiva) direk atau indirek dapat ditempatkan secara adhesif tanpa terlalu banyak
masalah.

TANTANGAN UTAMA: PASIEN DENGAN EROSI PARAH DAN ATRISI

Tantangan utama untuk perawatan restoratif adalah pasien yang menderita atrisi gigi
yang parah, terutama orang yang masih relatif muda. Faktor etiologi utama dari atrisi gigi
yang parah, termasuk kehilangan dimensi vertikal, adalah erosi dan bruxism. Khususnya,
bruxism berat dapat menyebabkan kerusakan gigi dan restorasi gigi. Untuk pasien ini
Diperlukan restorasi terkuat, tetapi pada saat yang sama harus diakui bahwa restorasi ini
harus diganti di masa depan. Oleh karena itu, perawatan yang sebagian besar meliputi
peningkatan vertikal Dimensi akan minimal invasif dan pada saat yang sama menawarkan
restorasi tahan fraktur. Bahkan keausan / erosi disertai dengan hubungan oklusal anterior
yang sulit (Kelas II yang dalam atau edge to edge) dapat diselesaikan dengan cara minimal
invasif terapi oklusal menggunakan relasi sentris dan Prinsip Dahl.40 Restorasi indirek yang
perlu pengorbanan sejumlah besar substansi gigi Oleh karena itu bukan pilihan pertama,
meskipun dalam pasien ini Mahkota penuh sering masih direkomendasikan. Penelitian Klinis
restorasi pada pasien dengan keausan gigi parah terbatas dan hanya mencakup beberapa studi
31,33,41
dengan komposit direk, dan yang menghasilkan tingkat keberhasilan yang berbeda.
Beberapa laporan kasus telah telah dipublikasikan teknik indirek minimal invasif
menggunakan desain berbantuan komputer (CAD / CAM) atau perawatan semi-direk
menggunakan cetakan secara intraoral dan atau menggunakan keramik terbatas pada veneer
labial.42–44
Gambar 1. Kasus klinis yang ditunjukkan untuk teknik elevasi margin dalam.
Gambar 2. Matriks super-kurva untuk ketinggian.
Gambar 3. Radiografi bitewing pasca-elevasi.

Komposit posterior tampaknya bahan paling sukses yang menawarkan resistensi

terhadap patah dalam kasus bruxism. Studi in vitro mengkonfirmasi hasil ini ketika resistensi
fraktur komposit dan keramik yang terikat pada dentin diuji. Jika ini masalahnya, dan hasil
klinis seharusnya diperoleh terutama untuk restorasi keramik indirek dalam merawat pasien
dengan keausan gigi, maka pertanyaannya adalah mengapa restorasi indirek harus dilakukan
jika tujuannya adalah untuk memperkuat gigi. Restorasi logam penuh mungkin memiliki sifat
terbaik dalam hal ini hormat tapi pasti menurun. Baru-baru ini menerbitkan uji klinis acak
yang membandingkan Restorasi direk dan indirek untuk gigi premolar dengan fraktur cusp
menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kinerja.32

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Secara tradisional, alasan untuk memilih restorasi indirek dibandingkan restorasi direk
karena restorasi indirek lebih kuat dan restorasi restorasi berlangsung lebih lama, kerusakan
terlalu besar untuk restorasi direk, dan subgingiva margin dalam sementum membutuhkan
restorasi indirek. Seperti yang dapat disimpulkan dari artikel ini, alasan-alasan ini tidak lagi
didukung di kedokteran gigi masa kini. Namun, masih ada beberapa situasi yang bagus untuk
memilih restorasi indirek dibandingkan direk. termasuk yang berikut:
 Dalam rehabilitasi besar di mana gigi harus direstorasi secara luas, teknik indirek
memungkinkan untuk desain pra operative dengan wax-up atau wax-up digital dan
manajemen oklusi dan dimensi vertikal yang lebih baik.
 Dalam kasus di mana bentuk dan estetika optimal diperlukan, teknik indirek memiliki
kelebihan, terutama saat bahan keramik digunakan.
 Dalam kasus di mana restorasi direk terlalu sulit bagi operator, kadang-kadang
restorasi indirek bisa lebih berhasil.
Atau, restorasi langsung lebih disukai ketika :
 Ketika teknik invasif minimal diperlukan, terutama pada pasien muda berisiko tinggi.
 Ketika perawatan murah adalah satu-satunya pilihan.
 Ketika dokter gigi terampil dalam teknik restorasi direk;
Kesimpulannya, rekomendasi berikut mungkin dibuat:
1. Mahkota penuh memiliki indikasi terbatas, yaitu, untuk ganti mahkota yang ada, untuk
restorasi implan, dan kadang-kadang berfungsi sebagai jembatan untuk gigi penyangga.
Dalam kebanyakan kasus lain, opsi minimal invasif harus lebih disukai.
2. Teknik indirek atau direk harus minimal invasif dan adhesif. Teknik restorasi modern
harus termasuk immidiate dentin sealing, adhesif base bila diperlukan, dan margin dalam
elevasi dalam kasus di mana restorasi indirek harus dibuat.
3. Keterampilan operator dalam teknik direk adalah faktor penting. Pelatihan dalam
teknik komposit direk harus menjadi bagian dari program pelatihan gigi.
4. Teknik indirek harus bertujuan untuk memprediksi penuh rehabilitasi mulut, seperti
rekonstruksi bisa didukung oleh diagnostik pra operasi build up/wax up dibuat oleh teknisi
gigi atau dokter gigi dokter gigi. Teknik CAD / CAM mungkin menjadi semakin penting
untuk teknik ini.
5. Untuk outline subgingiva, margin dalam teknik elevasi mungkin merupakan pilihan
terbaik untuk restorasi indirek. Teknik ini juga bisa berguna saat menempatkan restorasi direk
yang besar dan dalam.
6. Keramik menawarkan sifat estetika terbaik, tetapi karena sifat mekanik mereka,
mereka harus dibatasi pada zona estetika, terutama untuk pasien dengan bruxism.