Identitas Pasien

(Nama, Umur, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin,

Pekerjaan, Alamat)

Keluhan Utama: Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang:
-Sejak kapan mengalami sesak napas?
-Sesak napasnya, apa ada rasa berat atau tertekan di dada?
-Apakah rasa sesak napas ini dialami untuk pertama kalinya?
-Apakah sesak suka muncul disaat tidur?
-Kalau tidur, apakah harus memakai bantal yang ditumpuk?
-Bagaimana dengan nafsu makan, berkurang atau tidak?
-Apakah sesak napas disertai dengan panas?
-Apakah anda sering merasakan jantung berdebar-debar saat
beristirahat ataupun beraktivitas?
-Apakah mengalami batuk?
-Batuk berdahak atau kering ?
-Jika berdahak, dahaknya berwarana apa, Hijau kental atau putih?
-Apakah pernah mengonsumsi obat setelah merasakan gejala
tersebut?

 Riwayat Penyakit Dahulu

-Apakah pernah menderita sakit yang seperti ini
sebelumnya?
-Apakah
pernah
melakukan
pengobatan
sebelumnya?
-Apakah ada penyakit jantung sebelumnya?
-Apakah ada alergi makanan?
-Alergi makan apakah itu? Telur
-Apakah ada alergi dengan hewan?
-Alergi dengan hewan apakah itu?
-Apakah ada alergi dengan debu, dan suka bersinbersin?
-Apakah ada alergi dengan obat?
-Alergi obat apakah itu?
-Apakah sudah pernah mengalami cacar atau

 Riwayat Penyakit Keluarga

-Apakah ada keluarga yang pernah mengalami ini sebelumnya?
-Apakah ada asma dalam keluarga?
-Apakah ada alergi dalam keluarga?
-Apakah ada anggota keluarga yang sakit darah tinggi?
-Apakah ada anggota keluarga yang sakit kencing manis?
-Apakah ada anggota keluarga yang sakit jantung?
Riwayat Kehidupan-Kebiasaan
-Bagaimana dengan pencahayaan dan ventilasi rumah
anda?
-Apakah ada hewan peliharaan di dalam rumah?
-Apakah rumah anda dekat dengan pabrik?
-Apakah di lingkungan sekitar, termasuk keluarga ada
yang merokok?
-Apakah sering sesak napas saat berolahraga?
-Bagaimana dengan pola makan, berapa kali sehari,
seberapa banyak?