No.

Responden
KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR RISIKO KECACINGAN TERHADAP ANEMIA PADA MURID SEKOLAH
DASAR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAKU ALAM, KECAMATAN
SERPONG UTARA, KOTA TANGERANG SELATAN

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN

Sehubungan dengan tingginya angka kejadian anemia pada anak-anak yang nantinya
akan berdampak pada proses pertumbuhan dan kecerdasan anak, maka dengan ini kami
bersama Puskesmas Paku Alam akan mengadakan penelitian dengan tujuan :
a. Mengetahui faktor penyebab anemia pada anak
b. Mengetahui cara pemberantasan penyakit anemia pada anak SD
c. Mengetahui apakah ada hubungan antara anemia dengan kecacingan
Untuk itu kami berharap ibu bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini dengan memberi
informasi yang kami perlukan. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tangerang Selatan,

Maret 2016
Peneliti

No. Responden

PERNYATAAN KESEDIAAN

RAHASIA

(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

Alamat

Komunitas

Dengan ini menyatakan bersedia ikut serta sebagai responden dalam penelitian Faktor Risiko
Kecacingan terhadap Anemia Pada Murid Sekolah Dasar di Wilayah Kerja Puskesmas Paku
Alam, Kecamatan Serpong Utara, Kota Tangerang Selatan. Saya bersedia mengisi kuesioner
untuk memberikan data dan informasi bagi penelitian ini.
Tangerang Selatan,
Maret 2016
Yang Membuat Pernyataan
_____________________
(Tanda tangan dan nama jelas)

I.

IDENTITAS DAN KARAKTERISTIK ANTROPOMETRI

Nama

Jenis Kelamin : L / P (Silahkan dilingkari)

Tanggal Lahir :
Umur

Berat badan

: ......... kg

Tinggi badan : ......... cm

II.

Pengetahuan tentang gizi

1. Menurut ibu, apa kegunaan makanan bagi kesehatan?
a. Menghilangi rasa lapar
b. Menyembuhkan penyakit
c. Memenuhi kebutuhan energi bagi tubuh
d. Menunjukkan kemampuan ekonomi suatu keluarga
e. Lainnya, sebutkan..
2. Menurut ibu, makanan yang bergizi adalah
No. Responden
makanan yang
a. Dapat mengeyangkan
b. Harganya mahal

3.

4.

5.

6.

7.

c. Cukup kandungan zat gizinya

d. Rasanya enak dan lezat
e. Lainnya, sebutkan..
Menurut ibu, makanan yang banyak mengandung lemak:
a. Tahu
b. Ikan
c. Martabak keju
d. Mie ayam
e. Lainnya, sebutkan
Jenis makanan apa yang mengandung sumber zat gizi protein?
a. Buah dan sayur
b. Daging dan telur
c. Susu dan madu
d. Nasi dan kentang
e. Lainnya, sebutkan..
Sayur-sayuran adalah makanan sumber
a. Lemak
b. Vitamin dan mineral
c. Karbohidrat
d. Protein
e. Lainnya, sebutkan..
Bahan makananan yang dapat digunakan sebagai pengganti daging dan telur adalah..
a. Tempe
b. Bakwan jagung
c. Sayur kangkung
d. Kerupuk udang
e. Lainnya, sebutkan..
Bagaimana susunan hidangan yang baik dan lengkap?
a. Terdiri dari : - Nasi/Mie/Roti
- Ikan/telur/ayam
- Tempe/tahu/oncom
- Sayuran
- Buah-buahan
- Susu
b. Terdiri dari: - Nasi/Mie/Roti
- Ikan/telur/ayam
- Tempe/tahu/oncom
- Buah-buahan
- Susu
c. Terdiri dari: - Nasi/Mie/Roti
- Tempe/ Tahu/Oncom
No. Responden
- Sayuran
- Buah-buahan
- Susu
d. Terdiri dari: - Nasi/mie/Roti
- Ikan/ Telur/ayam
- Tempe/tahu/oncom
- Sayuran
- Susu
e. Terdiri dari : - - Nasi/mie/Roti

- Ikan/ Telur/ayam
- Tempe/tahu/oncom
- Sayuran
8. Buah-buahan banyak mengandung..
a. Lemak
b. Protein
c. Karbohidrat
d. Vitamin
e. Lainnya, sebutkan
9. Omega 3 yang terkandung dalam susu berguna untuk perkembangan
a. Gusi anak
b. Otak anak
c. Tulang anak
d. Berat badan anak
e. Lainnya, sebutkan..
10. Kalsium banyak terdapat pada bahan makanan
a. Sayur
b. Buah
c. Ikan teri
d. Tepung
e. Lainnya, sebutkan
11. Bila mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung karbohidrat, lemak, dan
rendah serat akan mengakibatkan
a. Sakit perut
b. Kurang gizi
c. Obesitas (kegemukan)
d. Tidak apa-apa
e. Lainnya, sebutkan
12. Anemia disebabkan karena kekurangan..
a. Vitamin A
b. Vitamin D
c. Vitamin C
d. Zat besi
e. Kalsium
No. Responden
13. Upaya yang baik untuk mengatasi kegemukan pada
anak adalah.. kecuali
a. Diet ketat
b. Olahraga secara teratur
c. Menghindari makanan secara berlebihan
d. Mengkonsumsi cemilan saat menonton TV
e. Lainnya, sebutkan
14. Vitamin yang menyebabkan penyakit mata pada anak adalah
a. Vitamin B1
b. Vitamin B12
c. Vitamin D
d. Vitamin A
e. Vitamin C
15. Penyakit yang disebabkan oleh kekurangan yodium adalah
a. Katarak
b. Beri-beri

c. Gondok
d. Osteoporosis (tulang keropos)
e. Lainnya, sebutkan..
III.

Pengetahuan tentang anemia

1. Apakah ibu pernah mendengar tentang anemia?

1. Pernah
2. Belum pernah
2. Apakah yang dimaksud dengan anemia?
1. Tekanan darah rendah
2. Malas
3. Pusing
4. Pucat
5. Kadar Hb rendah
6. Kurang darah
7. Tidak tahu
3. Menurut ibu apa tanda-tanda jika mengalami anemia? (jawaban bisa lebih dari satu)
1. Malas
2. Capek
3. Lesu
4. Tekanan darah rendah
5. Pusing
6. Lemas
7. Mata kunang-kunang
8. Pucat
9. Badan terasa dingin
10. Badan kurus
11. Lainnya, sebutkan .................
No. Responden
4. Menurut ibu, apa penyebab anemia? (jawaban boleh lebih dari satu)
1. Terlalu lelah/capek/kurang istirahat
2. Cacingan/malaria
3. Kurang makan sumber zat besi (hewani)
4. Tekanan darah rendah
5. Merokok
6. Kurang tidur
7. Kurang olahraga
8. Sering kerja berat
9. Tidak nafsu makan
10. Lainnya, sebutkan ...................
5. Menurut ibu, bagaimana cara mengobati anemia?
1. Minum vitamin C
2. Konsumsi kalsium
3. Minum tablet besi

4. Lainnya, sebutkan .........

6. Siapakah yang berisiko terkena anemia?
1. Wanita
2. Laki-laki
IV.

Sikap Mengenai Anemia

Beri tanda (X) untuk jawaban yang Bapak/Ibu pilih

No.

Keterangan

1.

Anak usia SD perlu mengkonsumsi

makanan yang mengandung zat besi

2.

Anak usia SD tidak perlu sayursayuran hijau

3.

Makan pagi bermanfaat untuk anak

usia SD dalam meningkatkan
konsentrasi dan prestasi belajar

4.

Anak usia SD seharusnya makan

makanan bergizi seimbang

5.

Bapak/Ibu rutin memberikan makan

buah-buahan
yang
banyak
mengandung vitamin C

6.

Anak usia SD perlu mengkonsumsi

daging secara rutin

7.

Bapak/Ibu rutin memberikan daging

secara rutin kepada anaknya

8.

Tidak
merasa
perlu
untuk
mendapatkan informasi mengenai
anemia

9.

Jika kita sudah menemukan gejala

anemia pada anak maka diamkan saja

10.

Setujukah Bapak/Ibu bahwa anemia

adalah masalah kesehatan yang
berbahaya

11.

Setujukah Bapak/Ibu bahwa anemia

bisa menganggu kondisi belajar anak

Sangat
Setuju

Setuju

Kurang
Setuju

Tidak
Setuju

12.

Merasa khawatir jika anak Bapak/Ibu

terkena anemia

13.

Setujukah Bapak/Ibu bahwa Tablet

Tambah Darah bisa mencegah anemia

14.

Setujukah Bapak/Ibu bahwa anak

harus menjaga kebersihan diri agar
terbebas dari kecacingan

V.

Kebiasaan Makan Pagi

Beri tanda (X) untuk jawaban yang Bapak/Ibu pilih

1. Apakah Bapak/Ibu mengharuskan anak untuk makan pagi di rumah sebelum
berangkat sekolah?
a. Ya
b. Tidak
2. Seberapa sering anak Bapak/Ibu makan pagi di rumah sebelum berangkat sekolah?
a. Selalu (lanjut ke pertanyaan no. 4)
b. Kadang-kadang, seminggu = kali
c. Tidak pernah
3. Alasan anak Bapak/Ibu tidak suka makan pagi? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Tidak menyukai makanan yang disiapkan saat makan pagi
b. Terburu-buru berangkat sekolah
c. Merasa mual jika makan pagi
d. Malas
e. Lainnya, ________________
4. Makanan dan minuman apa saja yang biasa Bapak/Ibu siapkan saat waktu makan
pagi?
a. Nasi
b. Roti
c. Mie
d. Nasi goring
e. Sayur-sayuran
f. Buah-buahan
g. Susu
h. The
i. Air putih
j. Lainnya, sebutkan ____________