Last saved: Thursday, 03 February 2011

D:\My Documents\luk.tsipil.ugm.ac.id\atur\SKB181-1999Lampiran02.docx (68 Kb)

CONTOH:
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN
PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
1234/PAK/2000
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan Fungsional
:
Unit Kerja
:
Menyatakan bahwa
:
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan Fungsional
:
Unit Kerja
:
telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :
NO
.

Kegiatan
Pendidikan dan
Pengajaran
2

1
1
2
3
4
5 dan seterusnya
Demikian pernyataan
mestinya

Tempat/Instans
i

Tanggal

ini

dibuat

untuk

Jumlah
Angka
Kredit
5

dapat dipergunakan

Keterangan/
Bukti Fisik
6

sebagaimana

(Nama
Jabatan)
.

Catatan :
1. Dibuat per semester
2.
Ditandatangani
oleh
Ketua
Jurusan
Tinggi/Akademi/Politeknik
3. Dilampirkan surat penugasan tersebut di atas

pada

Univ/Institut/Sekolah

hal. 1